anamnesis

 Primer año de vida Disfunción cerebral

Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo)

Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO
P
esoTalla:

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre

Sexo
F

M

Fecha Nacimiento

Edad actual
años
mesesPaís natal:

Domicilio actual:

Teléfono

Lengua materna



Lengua de uso



Escolaridad actual:

EstablecimientoANTECEDENTES FISIOLOGICOS
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)
Pediatría:
Psicología:
Kinesiología:
Psiquiatría:
Genético: Problemas DA con algúnfamiliar
Psicopedagogía:
Fonoaudiología:
Terapia Ocupacional:
Neurología: DCM
Otro:


Factores Fisiológicos DCM

En su actividad motora general se aprecia:
 normal  activo hiperactivo  hipo activo
Su tono muscular general se aprecia:
 normal  hipertónico  hipotónico
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
Sí
NoCaídas frecuentes
Sí
No
Dominancia lateral
Sí
No
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra:
Garra
Sí
No
Prensión
Sí
No
Pinza
Sí
No
Ensarta
Sí
No
DibujaSí
No
Escribe
Sí
No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiares
Sí
No
Manipula y Explora objetos
Sí
No
Demanda objetos y compañíaSí
No
Comprende prohibiciones
Sí
No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala
Sí
No
Posee evidente descoordinación ojo-mano
Si
No
Observaciones:






Factores fisiológicosDCM,
Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:



Traumatismos
Sí
No
Encefalitis
Sí
No



Intoxicación
Sí
No
Meningitis
Sí
No






Otra(s)...