Anamnesis

Páginas: 2 (306 palabras) Publicado: 14 de mayo de 2012
ANAMNESIS

IDENTIFICACION

Nombre:________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________Edad:___________________Domicilio:_______________________________________________________________
Teléfono:________________________________________________________________Nacionalidad:___________________________________________________________
Comuna o provincia:________________________Región:_____________________
Establecimiento o jardín infantil:________________________________________
Curso o nivel:_________________________jornada:______________________

ANTECEDENTES PRENATALES Y POSTNATALES

Embarazo planificado: SI ______ NO ______
Problemas durante el embarazo: SI ______ NO ______¿Cuáles?________________________________________
Enfermedades de la madre durante el embarazo:________________________________
Caídas:______________ Síntomas de aborto (mes):_________________
EstadoNutricional:___________________________________________
Estado Emocional:___________________________________________
Ingirió medicamentos durante el embarazo: SI ______ NO ______
¿Cuáles?____________________________________________________________________

Antecedentes Perinatales (parto)
Problemas durante el parto ______
¿Cuáles? ____________________________________________________________________Embarazo de término: SI ______ NO ______
Tipo de Parto: Vaginal_____Fórceps: _____ Cesárea: _____
Peso al Nacer: ________ Midió: ___________ Apgar:_______
Lactancia Natural: ______ Artificial:_______

Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre
Nombre...
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