anamnesis

ANAMNESIS

Identificación del Alumno:
Nombre:_________________________________________________________________________
F. deN.:_________________________________________________________________________
Dirección:________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________Asiste con:___________________________________
Escolaridad:____________________________Derivado por:_______________________________
Entrevistador:__________________________________ Fecha:_____________________________
Datos relevantes de la Historia Clínica:¿Cómo fue el embarazo?____________________________________________________________
¿Alguna Enfermedad?______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del parto:
Semanas de gestación: __________________________Tipo:_______________________________
Peso:_________________________Talla:______________________ Apgar:__________________
Presencia de problemas durante el parto:______________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes del Desarrollo:
Motor:
Marcha:_____________________ Control de esfínter:____________________________________
Lenguaje:
Primeras palabras:________________Holofrases:______________ Oraciones:________________
¿Usted u otra persona le notan problemas para hablar?________ ¿Cómo cuáles?______________________________________________________________________________________________
¿La gente ajena a su casa le entiende?_________________________________________________
¿Hasta qué edad tomo pecho?_______________________________________________________
¿Usóchupete?____________ ¿Hasta cuándo?___________________________________________
¿Toma o tomó mamadera?______ ¿Cuántas diarias?____________ ¿Hasta cuándo?____________
Social:
¿Cómo es su relación con...