anamnesis


Anamnesis
I Datos del Paciente:
Nombre y Apellido: Fecha: .
Fecha denacimiento: Edad: Sexo: .
Dirección:Teléfono : .
Profesión: Escolaridad:.
Estado civil: Derivación: .Motivo de Consulta: .
Observaciones:

II AntecedentesMédicos :
Hospitalizaciones:
Medicamentos actuales:
Informe Audiológico:
Tratamiento fonoaudiológico previo: si:__ no: __ por que:
Nombre del fonoaudiólogo:
Hace cuánto tiempo, por cuanto tiempo:Otros tratamientos:
Enfermedad actual:
Accidentes:
Observaciones:
Diagnóstico:
Enfermedades Importantes:
Alergias:
Problemas Respiratorios:
Tiroides:
Otros:
Disfonía anterior: si:no: . Disfonía actual:
Duración: Síntomas:
Frecuencia: Presentación:
Conducta (+/-): Duración:
Hábitos vocales (+/-):
Observaciones: Observaciones:III Antecedentes Familiares:
Número de hermanos:
Estado de salud del padre, madre y hermanos:
Número de personas en la casa (adultos y niños):
Mascotas:
Hijos:
Tipo de calefacción(gas, leña, parafina):
Piso vivienda (cerámico, madera, cubrepiso, cemento, tierra):
Observaciones:
IV Antecedentes Laborales:
Jornada Laboral:
Demanda vocal diaria:
Condiciones ambientales:...