Anamnesis
Páginas: 3 (522 palabras)
Publicado: 18 de octubre de 2015
www.entrenamientoysalud.com
ANAMNESIS
Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos serán utilizados solo para optimizar su programa de
entrenamiento, y tienen carácter de secreto profesional.
1).INFORMACIÓN FILIATORIA
Nombre y Apellido:
Sexo:
Domicilio:
Edad:
Teléfono:
Fecha de Inicio:
........./........./.........
Fem. - Masc.
Estado Civil:
E-mail:
En caso de emergencia avisar a:Obra Social:
Ocupación:
La mayor parte del
trabajo lo pasa: (X) Æ
Teléfono:
Teléfonos de
emergencias:
Cantidad de hs. de trabajo por
semana (marque con una X) Æ
Sentado
Levantado o llevando cargas
-de 20
20 – 40
de Pie
41 – 60
Manejando
+ de 60
Caminando
2). INFORMACIÓN MEDICO – NUTRICIONAL
Peso:
………Kg.
Talla:
………Mts.
Algún familiar ha sufrido ataque
al corazón antes de los 50 años?Ha tenido operaciones graves?
Peso deseado:
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Corazón
Riñón
Articulaciones
Hernia
Pulmones
Abuela
Otras:
…………….
¿Toma algún medicamento en la actualidad?
¿Tomavitaminas o algún otro suplemento nutricional?
¿Sigue alguna dieta en este momento?
¿Cuantas veces generalmente come al día?
Prof. Lic. Víctor García
Cuando fue su ultimo
control medico?
Padre¿Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas o
tratadas por un medico) en el último año?
Espalda
Rodilla
¿Tiene dolores frecuentes y no
ha consultado al médico?
¿Tiene varices prominentes?
………Kg.
SINO
SI
NO
Cadera
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Cual?
………………………………………….
Cuello
Tobillo
Codo
Cual?
………………………………………….
Cual?
………………………………………….
Recetada
Por su cuenta
…………….......... …………….........
SI
NO¿Desayuna?
¿Tiene celulitis muy marcada?
SI
NO
1
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3). ESTILO DE VIDA Y SALUD
SI
NO
Si fuma indique el numero de cigarrillos
que fuma generalmente por día:
Æ
SI
NO
¿Harealizado deportes en forma
¿Que deporte
competitiva?
Æ
practicaba?
SI
NO
¿Ya ha tenido experiencias en
¿Como fue la
gimnasios con pesas?
Æ
experiencia?
Æ
¿Fuma?
¿Por qué?
1–9
10 – 19
+ de...
ANAMNESIS
Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos serán utilizados solo para optimizar su programa de
entrenamiento, y tienen carácter de secreto profesional.
1).INFORMACIÓN FILIATORIA
Nombre y Apellido:
Sexo:
Domicilio:
Edad:
Teléfono:
Fecha de Inicio:
........./........./.........
Fem. - Masc.
Estado Civil:
E-mail:
En caso de emergencia avisar a:Obra Social:
Ocupación:
La mayor parte del
trabajo lo pasa: (X) Æ
Teléfono:
Teléfonos de
emergencias:
Cantidad de hs. de trabajo por
semana (marque con una X) Æ
Sentado
Levantado o llevando cargas
-de 20
20 – 40
de Pie
41 – 60
Manejando
+ de 60
Caminando
2). INFORMACIÓN MEDICO – NUTRICIONAL
Peso:
………Kg.
Talla:
………Mts.
Algún familiar ha sufrido ataque
al corazón antes de los 50 años?Ha tenido operaciones graves?
Peso deseado:
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Corazón
Riñón
Articulaciones
Hernia
Pulmones
Abuela
Otras:
…………….
¿Toma algún medicamento en la actualidad?
¿Tomavitaminas o algún otro suplemento nutricional?
¿Sigue alguna dieta en este momento?
¿Cuantas veces generalmente come al día?
Prof. Lic. Víctor García
Cuando fue su ultimo
control medico?
Padre¿Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas o
tratadas por un medico) en el último año?
Espalda
Rodilla
¿Tiene dolores frecuentes y no
ha consultado al médico?
¿Tiene varices prominentes?
………Kg.
SINO
SI
NO
Cadera
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Cual?
………………………………………….
Cuello
Tobillo
Codo
Cual?
………………………………………….
Cual?
………………………………………….
Recetada
Por su cuenta
…………….......... …………….........
SI
NO¿Desayuna?
¿Tiene celulitis muy marcada?
SI
NO
1
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3). ESTILO DE VIDA Y SALUD
SI
NO
Si fuma indique el numero de cigarrillos
que fuma generalmente por día:
Æ
SI
NO
¿Harealizado deportes en forma
¿Que deporte
competitiva?
Æ
practicaba?
SI
NO
¿Ya ha tenido experiencias en
¿Como fue la
gimnasios con pesas?
Æ
experiencia?
Æ
¿Fuma?
¿Por qué?
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10 – 19
+ de...
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