Anestesia En Cardiopatas

CAMBIOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Cuando en la práctica anestésica obstétrica diaria se nos presenta una paciente cardiópata embarazada, en muchos casos tendremos dudas respecto a su manejo. En general, estas dudas se tratan de resolver con el consejo práctico: “hay que tratar de generar los mínimos cambios hemodinámicos posibles”. Si bien en muchas de las cardiopatíasque llegan al final del embarazo este “consejo” puede ser el adecuado, lo que realmente debemos hacer es saber cuáles son los cambios cardiovasculares que se presentan durante el embarazo, y cuales son sus influencias sobre el estado cardiovascular de la paciente, cual es la condición hemodinámica de la paciente, y adecuar nuestra práctica para que en cada caso particular podamos contribuir aresolver el mismo de la mejor manera posible.
A medida que progresa el embarazo, la gestante va sufriendo cambios físicos y fisiológicos importantes, con los que se va adecuando a su nuevo tipo circulatorio (cortocircuito placentario) y a las nuevas exigencias que le impone el feto en crecimiento. Si bien los cambios se presentan en casi todos los órganos y sistemas, en relación a sus efectos sobrelas cardiopatías debemos hacer énfasis en los cambios cardiovasculares, que pueden poner en riesgo la salud de una embarazada cardiópata.
Cinco son los principales cambios que pueden generar importantes problemas en una embarazada cardiópata:

i- Volumen Sanguíneo: El volumen sanguíneo comienza a aumentar a las 12 semanas de la gestación, creciendo rápidamente durante el segundo trimestre yluego más lentamente durante el tercero, llegando a representar para la hemodinamia de la embarazada al final del tercer trimestre una sobrecarga de volumen de casi un 50% por encima de los valores previos al embarazo. El volumen sanguíneo total aumenta en un 35-50 % en el embarazo, pero mientras el volumen plasmático aumenta un 30-45 %, la masa de glóbulos rojos se incrementa en sólo un 15-20 %.Esta diferencia relativa en los aumentos de los componentes sanguíneos da como resultado que el hematocrito de una embarazada de término se encuentra en valores normales de 32-36%, con un valor normal de hemoglobina de 11 g/dL, lo que se conoce como anemia fisiológica del embarazo. Cuando luego del parto se contrae el útero y se desprende la placenta, se produce una autotransfusión de 500 mL desangre hacia la circulación materna, elemento a tener en cuenta en las pacientes hemodinámicamente comprometidas por su cardiopatía previa.
El volumen sanguíneo retorna a los valores de la no embarazada en la segunda semana del post-parto.

ii- Débito cardíaco. El débito cardíaco (DC) se incrementa a las 8-10 semanas de la gestación, alcanzando su máximo en la mitad del embarazo, cuandorápidamente llega a un 50% por encima de los valores basales, manteniéndose luego estable hasta el final del embarazo. Este aumento se aprecia aún hasta el momento del parto. Estos parámetros son válidos siempre que la medición se haga con la paciente en decúbito lateral izquierdo, ya que cuando se lo mide en posición supina, el débito cardíaco cae bruscamente durante el último trimestre del embarazo. Estacaída es secundaria a la compresión aorto-cava, causada por el útero agrandado, fenómeno conocido clínicamente como "síndrome de hipotensión supina". Al término del embarazo, en la posición supina el DC disminuye un 30-50%, con una disminución menor cuando la madre está sentada o semisentada. En todas las mujeres embarazadas en posición supina ocurre un cierto grado de oclusión, tanto de la venacava inferior como de la aorta. La mayoría de las mujeres embarazadas no presentan una franca hipotensión cuando adoptan la posición supina, fenómeno conocido como “oclusión oculta de la cava”, ya que mantienen su presión arterial a través de un incremento de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular sistémica, pero debemos tener muy en cuenta que en estas madres asintomáticas el feto...