Anestesia

MANEJO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE CRÍTICO |   |   |
INTRODUCCIÓN

La esencia en el cuidado del paciente críticamente enfermo está sustentada en asegurar un adecuado aporte de oxígeno y nutrientes a las células con el fin de soportar un metabolismo aerobio. La presentación de este escrito tiene como fin proporcionar una idea global para el anestesiólogo del manejo del paciente hemodinámicamenteinestable y las maniobras diagnósticas y terapéuticas esenciales para lograr esta meta.
    Cuando el aporte de oxígeno hacia las células se encuentra limitado, la función normal de las mismas se ve afectada, y la muerte de éstas puede ocurrir. Por lo tanto mantener un adecuado aporte de oxígeno (DO2) representa un invaluable objetivo terapéutico.
    Para el anestesiólogo no es algo nuevo quese someta a cirugía un número cada vez mayor de pacientes con alto riesgo anestésico-quirúrgico, lo cual representa pacientes con cierto grado de disfunción en uno o más órganos de la economía, y enfermos de edad avanzada. Gracias al avance en la biomedicina se practican procedimientos cada vez más complejos, y siempre existe el riesgo de desarrollar durante el perioperatorio complicacionesmayores. Un buen número de estos pacientes deberán ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se debe continuar el manejo integral del paciente, en el cual muchas veces tiene que intervenir el anestesiólogo. Con este fin se presentan algunos lineamientos del cuidado de medicina crítica del paciente potencial y/o gravemente enfermo. El objetivo es evaluar y mejorar el aporte de oxígeno alos tejidos.
    Para llevar a cabo una adecuada entrega de oxígeno frecuentemente nos enfrentamos a grandes retos que pueden hacer formidable esta tarea: 1) grandes déficits de volumen causados por hemorragia o pérdidas a tercer espacio, 2) presencia de disfunción cardiaca por trauma directo o como parte del síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM), 3) la exagerada necesidad de substratosen el paciente convaleciente con daño multisistémico, infección mayor, o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRIS).1 Aunado a lo anterior el paciente en estatus postquirúrgico inmediato presenta retos adicionales ya que un gran | número de variables se presentan que hacen la evaluación de la función orgánica más compleja (e.g. hipotermia, posición del paciente, dolor, ansiedad,estímulos nocivos). En general los pacientes se presentarán con un estado hipermetabólico, en el que un aporte de oxígeno “normal” bien puede mostrar signos de hipoperfusión.2,3

EL ESTADO DE CHOQUE

Podemos definir el estado de choque como aquel en que la perfusión a los tejidos con oxígeno y nutrientes es inadecuada para soportar la función celular. Como lo definió Simeone,4 el estado de choqueocurre cuando “el gasto cardiaco es insuficiente para llenar el árbol arterial con sangre con la suficiente presión para proveer a los órganos y tejidos con un adecuado flujo sanguíneo”. Hay una respuesta desordenada del organismo a un balance inapropiado entre el aporte de substratos y la demanda a nivel celular.5
    Bioquímicamente, un aporte de oxígeno deficiente genera metabolismo anaerobioy una excesiva producción de ácido láctico.6 Clínicamente los pacientes presentan alteración del sensorio, oliguria, taquicardia, acidosis metabólica, y finalmente hipotensión arterial, como un signo tardío. Cada uno de estos signos pueden manifestarse en las tres categorías mayores de hipoperfusión funcional: 1) déficit de volumen, 2) disfunción miocárdica, y 3) sepsis/SIRIS. Cada una de estasalteraciones lleva a una inadecuada perfusión como vía final común al estado clínico llamado choque (Cuadro 10).
    Los pacientes que sobreviven a un episodio inicial de choque pueden desarrollar de manera subsecuente disfunción orgánica, que puede presentarse horas o días después del evento traumático.7 La disfunción celular que lleva a la falla orgánica puede tener dos orígenes: 1) por...