Anses Madres F2
Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social
USO EXCLUSIVO ANSES
Form.
PS.2.67
Frente
Código Dependencia
UDAI
Solicitud
Trámite Nº
Acreditación
Rubro 1 - Datos del Titular
CUIL
Aceptada
Rechazada
Declaración Jurada de Datos Consignados
Nº de Documento
Apellido/s y Nombre/s
Correo Electrónico
Teléfono de Contacto
Posee cobertura de Obra Social:
No
Si
SiConsigna “SI”. Indique Situación:
Servicio Doméstico
Monotributista Social
Trabajo de Temporada
Si Consigna "No". Presenta Inscripción al Plan Nacer
Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos en el Decreto
Nº 1602/09 y sus normas reglamentariaspara el cobro de esta Asignación por Embarazo para Protección
Social y no estamos alcanzados por lasincompatibilidades del Artículo 9º del mencionado decreto.
Datos del Representante Legal/Natural del Titular
Solo cumplimentar en el caso de que el Titular sea Menor de 18 Años
Nº de Documento
CUIL
Apellido/s y Nombre/s
Firma del Titular / Representante o Impresión Dígito Pulgar Derecho
Aclaración de Firma
Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo para ProtecciónSocial
Fecha:
Semanas de Gestación (entre 12 y 42 semanas):
Provincial
Nacional
Matrícula Nº:
Fecha Probable de Parto:
Apellido/s y Nombre/s del Profesional:
La cumplimentación de este rubro acredita que la Titular se encuentra embarazada.
Lugar________________________________
Firma y Sello del Profesional Certificante
Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del Embarazo
Indique lo queCorresponda Nacimiento
Control Integral del Embarazo
Interrupción del Embarazo
Fallecimiento
Fecha:
(Controles Prenatales, Laboratorio, Ecografías, Inmunizaciones, Consejería)
Provincial
Nacional
Matrícula Nº:
Apellido/s y Nombre/s del Profesional:
Lugar y Fecha________________________________, ____/____/_______
Presenta la Inscripción al Plan Nacer del recién nacido (Uso exclusivo de ANSES)Firma y Sello del Profesional Certificante
Rubro 4 - Recepción (Para Uso Exclusivo de ANSES)
Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente
Fecha y Sello de Recepción
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Versión 1.1
Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social
C onst ancia de Recepción
Form.
PS.2.67
Uso Exclusivo ANSES
Solicitud
Trámite Nº
Acreditación
CUILAceptada
Rechazada
Nº de Documento
Apellido/s y Nombre/s
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente
Fecha y Sello de Recepción
Form. PS.2.67 (Dorso)
Instrucciones para la Cumplimentación
Rubro 1 - Datos de la T itular
En este rubro se deberán consignar los datos de la mujer embarazada y si cuenta o no con cobertura de obra social.En caso de que se consigne que posee cobertura de obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en la medida que su situación sea Monotributo
Social, Servicio Doméstico o Trabajo de Temporada.
Documentación a Presentar: (en caso de no poseer cobertura de Obra Social):
- Constancia de Inscripción de la Titular al Plan Nacer (debiendo el operador de ANSES cumplimentar con una tilde el campocorrespondiente).
Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo
En este rubro el profesional certificante deberá cumplimentar los campos y acreditar que la Titular se encuentra embarazada.
El tiempo de gestación consignado por el profesional certificante no podrá ser inferior a 12 semanas ni superior a 42 semanas.
Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos delEmbarazo
Una vez finalizado el estado de embarazo, en este rubro el profesional certificante deberá consignar si se produjo el nacimiento y/o fallecimiento del
niño ó la interrupción del embarazo y la fecha en la que sucedió lo indicado.
El profesional certificante deberá consignar con una tilde que a la titular se le efectuó el Control Integral del Embarazo.
Documentación a Presentar:
En caso de...
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