Apendicitis aguda historia clínica y fisiopatologia de la enfermedad

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Apendicitis Aguda- Historia clínica
Datos de Filiación
Nombre y Apellido: Edgar Cáceres
Sexo: masculino
Edad: 25 Años
Familiar responsable: Silvia de Cáceres(madre)
Fecha de Int.: 27/01/2005

Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual
Datos aportados por el paciente merecen fe.
Paciente relata que haceaproximadamente 12 horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse claramente dolorosa, de tipo cólico que duró 1 hora para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante, y se mantenía permanente y notorio. No se acompañó de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38°C. Tenía malestar general,hiporexia, su defecación era seca y su orina amarilla.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con la realización de reposo.
Antecedentes Personales
Parto: Normal.
Crecimiento y desarrollo: Normal.
Enfermedad de la infancia: Parotiditis y varicela.Traumatismos: En MSD
Quirúrgicos: No refiere
Tóxicos: No fuma ni utiliza ningún tipo de drogas.
Desarrollo somato morfológico: Acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.
Antecedentes Familiares
Madre vive, 55 años, cardiópata
Padre muerto a los 40 años por accidente de tránsito
Hermanos, 3 sanos
No tiene hijos
Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: Sinparticularidades.
Aparato respiratorio: Sin particularidades.
Aparato urinario: Sin particularidades.
Función psicointelectual: Sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura: 38º5C
Talla: 166 cm
Peso: 68 Kg.
Nutrición: Normal.
Hidratación: Buena.
Conciencia: Vigil.
Decúbito: Activo electivo.
Piel y faneras
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levementedisminuida. El paciente presenta hiperhidrosis palmar.
El turgor y la elasticidad están conservadas.
TCS y ganglios
No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Facie descompuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.

TóraxSimétrico.
No se observan deformidades óseas.

Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: Expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales: Positivas.
Percusión: Sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal (4 cm).
Auscultación: Murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratoriosagregados.

Cardiovascular
PA: 110/70mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticos en 4 focos.
Abdomen
Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+) positivo; punto de McBurney(+).

Génito urinario
Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.
Puntosrenoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.

Neurológico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnóstico presuntivo
ApendicitisAguda
Plan de trabajo:
Hemograma
Orina simple
Radiografía de Tórax
ECG

Análisis de Sangre
Hemograma
Glóbulos rojos…………………………………………………………….…. 4.750.000/mm3
Hematocrito………………………………………………………………….………….37,0%
Hemoglobina……………………………………………………………….…………..14,0%
Glóbulos blancos………………………………………………………….……..11.800/mm3
Fórmula Leucocitaria: Relativa
Neutrófilos…………………………………………………………………………………..76%...
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