Historia Clínica de la Enfermedad

HISTORIA CLINICA
El interrogatorio se realizo de forma directa, en el C.S.C. Fomerrey No. 4, en el área de
Ginecología, el día 21 de Febrero del presente año.
1. Datos de Identificación
Cecilia Villalobos Rodríguez de 28 años de edad, nació el día 21 de Febrero, en
la ciudad de Tampico, Tamaulipas, actualmente casada, nivel de profesión licenciatura
en Filosofía y Letras, su ocupaciónmaestra en una escuela primaria. Tiene domicilio en
la calle rectángulo ·1920 en Fomerrey ·105. La paciente refiere contar con seguridad
social.
Antecedentes Familiares
La paciente refiere que ninguno de sus familiares ha presentado enfermedades
agudas o crónicas.
La paciente refiere que sus padres padecen de Diabetes y su Abuela falleció de Cáncer
cervico-uterino.
Antecedentes personales nopatológicos (APNP)
La paciente refiere contar con la cartilla de vacunación completa. Fuma hace 10
años una cajetilla diaria y consume alcohol hace 15 años solo en ocasiones especiales,
de 4 a 8 copas por ocasión.
Antecedentes personales patológicos (APP)
La paciente refiere que hace 3 años se diagnostico diabetes e hipertensión
arterial. Así mismo colesterol hace 5 años. La paciente refierehaber estado
hospitalizada hace tres años por colecistectomía. Exámenes de Laboratorio: la paciente
refiere no haberse realizado estudios de laboratorio recientemente. Sin embargo los de
control por enfermedades, presentando un colesterol de 350mg/dl y glicemia capilar de
90mg/dl.
1. Patrón de Percepción y Control de la Salud
La paciente percibe su estado de salud en general como excelente yen este
momento como buena. La paciente realiza conductas para tener control de su salud
dando sus tres comidas al día, pero no toma agua al día ni consume frutas diariamente.
Así mismo refiere no haberse realizado ningún examen clínico como DOC o
Autoexploración de mamas. Sin embargo menciona que realiza una hora por semana de
ejercicio (corre en el parque cerca de su hogar).
2. PatrónNutricional-Metabólico
Dentro de sus comidas diarias la paciente incluye carnes rojas y blancas,
verduras. Incluye tres tortillas por comida. Respecto al patrón de comida refiere comer 3
veces al día en un horario de 9am, 3am y 7am. No ingesta agua.
Refiere ser intolerante a los mariscos. Cabe mencionar que la paciente percibe que ha
aumentado su apetito las últimas semanas y ha presentadonauseas y vómitos al finalizar
la comida.
Refiere contar con las piezas dentales completas y ningún problema relacionado con las
encías.

3. Patrón de Eliminación
Respecto a la eliminación intestinal la paciente refiere una frecuencia de una vez
al día evacuar, con ruidos intestinales, las características son de consistencia blanda,
color café, abundante y sin acompañantes. Requiere de uso delaxantes naturales al
menos una vez a la semana para poder evacuar. Por lo que en ocasiones presenta pujo y
dolor al evacuar.
La eliminación urinaria, es de 3 a 5 frecuencias al día, con ardor, dolor al orinar,
menciona que presenta un olor característico fuerte y en ocasiones presenta goteo, así
mismo presenta enuresis nocturna (3 veces).
4. Patrón Sueño-Reposo
La paciente refiere dormiraproximadamente 7 horas diarias durante la noche y
dos durante el día, no utiliza ningún medicamento ni realiza ningún ritual para conciliar
el sueño.
Al despertarse se siente descansada, no presenta ojeras.
5. Patrón Actividad y Ejercicio
La paciente refiere su nivel de energía alto y en ocasiones bajo. Se cansa fácilmente al
subir o bajar escaleras. No necesita ningún tipo de ayuda pararealizar las actividades
cotidianas. Así mismo no utiliza ningún dispositivo como muletas o bastón para su vida
diaria. Sin embargo utiliza lentes para la lectura o al frente del monitor.
Realiza ejercicio una vez a la semana (una hora de caminata). Lo cual siente que le
ayuda a mantenerse en forma.
6. Patrón de Sexualidad y Reproducción
La fecha de inicio de menarquía es el 22 de Febrero del...