Apendicitis - Harrison

APENAICITIS (HARRISON)

APENDICITIS AGUDA
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
La apendicitis es la urgencia quirúrgica abdominal más común en Estados Unidos y cada año se llevan a cabo más de 250 000 apendicectomías. La frecuencia máxima de la apendicitis aguda es en el segundo y el tercer decenios de edad; es relativamente rara en los extremos de edad. Sin embargo, la perforación es más común en lalactancia y en los ancianos, periodos durante los cuales las tasas de mortalidad son las más elevadas. Tanto varones como mujeres son afectados con la misma frecuencia, excepto entre la pubertad y los 25 años de edad, periodo en que predomina la afección de los varones en una relación de 3:2. La frecuencia de apendicitis se ha mantenido estable en Estados Unidos durante los últimos 30 años, entanto que es mucho más baja en los países subdesarrollados, sobre todo partes de África, y en grupos socioeconómicos más bajos. La tasa de mortalidad en Estados Unidos disminuyó ocho tantos entre 1941 y 1970 pero se ha mantenido en menos uno por 100 000 a partir de entonces.

PATOGENIA
Se considera que la apendicitis se presenta como resultado de obstrucción de la luz apendicular. La obstrucciónmuy comúnmente es causada por un fecalito, el cual se forma por la acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de fibras vegetales. Los folículos linfoides aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas (p. ej., sarampión), espesamiento del bario, parásitos (p. ej., Ascaris, oxiuros y Taenia) o tumores (p. ej., carcinoide o carcinoma) también obstruyen la luz apendicular. Losdatos anatomopatológicos comunes incluyen ulceración apendicular. Se desconoce la causa de la ulceración, si bien se ha postulado una causa vírica. La infección con microorganismos del género Yersinia ocasiona la enfermedad, ya que se han encontrado concentraciones elevadas de anticuerpo de fijación de complemento hasta en 30% de los casos de apendicitis demostrada. Las bacterias luminales semultiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por último ocurren gangrena y perforación. Si el proceso evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón, pueden cubrir el apéndice, con lo que se desarrolla un absceso localizado, mientras que si el avancees rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fístulas entre el apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoide o el ciego. En ocasiones, la apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.

Aunque es posible la infección crónica delapéndice por tuberculosis, amebosis o actinomicosis, un útil aforismo clínico establece que la inflamación crónica del apéndice no suele ser la causa de un dolor abdominal prolongado de semanas o meses de duración. Por el contrario, está claro que sí existe la apendicitis aguda recidivante, a menudo con resolución completa de los síntomas y de la inflamación entre ataques. También puede ocurrirapendicitis aguda recidivante si se deja un muñón apendicular largo en la apendicectomía inicial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sucesión de malestar abdominal y anorexia relacionados con la apendicitis aguda es patognomónica. El dolor se sitúa al principio en la región periumbilical y luego se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho. La sucesión típica de síntomas ocurre únicamente en 66% de lospacientes. Sin embargo, en un varón estos síntomas son suficientes para recomendar la exploración quirúrgica. En el cuadro 294-1 se presenta el diagnóstico diferencial del dolor periumbilical y del cuadrante inferior derecho. El dolor abdominal periumbilical es de tipo visceral, como resultado de la distensión de la luz apendicular. Este dolor es transmitido por las fibras C de conducción...