apendicitis

Numero de historia clínica: 11304598
Nombre:
Fecha: 24 de enero del 2011
Lugar:
HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS
a.- Datos de filiación
Nombre: Pedro Jose
Apellidos: Morales Alvarado
Edad: 25 años
Estado civil: Soltero
Numero de hijos: Ninguno
Estudios: Superior
Religión: Catolica
Fecha de nacimiento: 18 de enero de 1986
Lugar de nacimiento: Guayaquil, Provincia del Guayas
Numerode cedula: 0925904837
Raza: Mestiza
Domicilio: Guayaquil, Sauces 4
Ocupacion: Estudiante
Lugar de trabajo: Ninguno
Alergias: Ninguna
b.- Motivo de consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha, hiperhidrosis


c.- Evolución de la enfermedad actual
Paciente refiere que su enfermedad comenzó aproximadamente hace cinco horas con una molestia en epigastrio que se fue aumentando hasta hacersefrancamente dolorosa, de tipo cólico en intensidad de 8/10 que duró dos horas para luego localizarse en fosa
ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante en intensidad de 10/10, se acompaño de hiperhidrosis desde el inicio de su enfermedad hasta en momento de su ingreso por emergencia.
d.- Estado actual del paciente
Paciente refiere que el dolor a disminuido en escala de intensidad 5/10 y lahiperhidrosis ha desaparecido.
e.- Interrogatorio dirigido a otros aparatos o sistemas
Trastornos de digestivo:
f.- Antecedentes patológicos personales
Parotiditis, sarampión y varicela en la infancia
g.- Antecedentes patológicos familiares
Padre padece de Diabetes miellitus
h.- Hábitos
H. vida: Sedentaria
H. alimentación: variada
H. toxicos: : Tabaco: 20 cigarrillos diarios desde los 16años.

i.- Situación socio-económica
Ingresos: $340 mensual
Tipo de vivienda: Cemento
Servicios básicos: Todos
II.- EXAMEN FISICO
a.- Inspección somática general
Paciente de sexo masculino con edad aparente de 25 años que concuerda con su edad real, descansa en posición decúbito supino, de raza mestiza, fascies de dolor, con somatotipo mesomorfico, actitud electiva, de peso nutricionalregular, en piel y mucosas hiperhidrosis, marcha lenta
b.- Examen físico regional
Cabeza
Cuero cabelludo: Inspeccion: forma y simetría normal,
Palpación: Implantacion normal del cabello, con presencia de canas.
Cara: a la inspeccion forma y simetría normal
Palpación: puntos dolorosos, a la palpación los puntos superciliares, infreorbitario, etmoidales, canino, no presentan dolor.
CuelloAnterior: Inspeccion: forma y simetría normal
Palpación superficial: temperatura normal
Palpación superficial: a la palpación profunda pulso carotideo palpable, danza carotidea, la cadena ganglionar submentoniana y submaxilar son de pequeño tamaño, de consistencia blanda, sensible a la palpación y móvil, la tiroides se encuentra simétrica y móvil.
Lateral: Inspeccion: forma y simetría normalPalpación superficial: temperatura y sensibilidad normal
Palpación profunda: las cadenas ganglionares pre y sub esternocleideomastoidea son de pequeño tamaño, de consistencia blanda, son sensibles a la palpación y son móviles, con excepción a la cadena retroesternocleideomastoidea que es de gran tamaño, consistencia dura, sensible y móvil a la palpación.
Posterior: inspeccion: forma y simetría normalPuntos dolorosos: punto de Arnold, puntos paravertebrales, puntos paraespinales no presentan dolor.
Tórax respiratorio:
Anterior
1.- Inspección: a la inspeccion forma y simetría normal en estatica y dinámica de hemitorax derecho e izquierdo.
2.- Palpación: a la palpación las vibraciones vocales normales en hemitorax derecho e izquierdo.
3.- Percusión: a la percusión el claro pulmonar normalen hemitorax derecho e izquierdo.
4.- Auscultación: a la auscultación murmullo vesicular normal en base de hemitorax derecho e izquierdo
Posterolateral
1.- Inspección: a la inspeccion forma y simetría normal en estatica y dinámica de hemitorax derecho e izquierdo.
2.- Palpación: a la palpación las vibraciones vocales normales en hemitorax derecho e izquierdo.
3.- Percusión: a la percusión...