Apendicitis

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Trauma hepático grave: Estrategias de manejo
 
Roberto Carlos Fominaya Pardo MD*
*Residente IV Cirugía General, Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
 
Resumen
 
El trauma hepático y yuxtahepático grave constituye una situación desafiante aun para los cirujanos más avezados, razón por la cual  debemos  estar preparados para afrontarlo. En las últimas dos décadas hahabido un cambio en la filosofía quirúrgica hacia el manejo conservador del trauma de vísceras sólidas intraabdominales. Hoy día es factible dar un manejo no operatorio a pacientes con trauma hepático grave, adecuadamente seleccionados,  los cuales en su totalidad antes eran llevados a cirugía. Esta revisión desglosa las diferentes tácticas intraoperatorias para un adecuado manejo del traumahepático, en especial el grave. Además, resalta la importancia de la radiología intervencionista para el tratamiento de las complicaciones del trauma hepático.
 
Generalidades
 
El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en el trauma abdominal; debido a su gran tamaño y localización es particularmente vulnerable  tanto en trauma cerrado como penetrante. Por fortuna solo entre 10 y 30 %son lesiones complejas, que representan una situación crítica  para los cirujanos de trauma. Las lesiones hepáticas complejas a  pesar de los avances en el área del trauma y del cuidado crítico aún tienen elevada mortalidad, que  según las diferentes series varía entre 46 y 86% .
 
Historia
 
Los primeros documentos que describieron  la gravedad de las lesiones hepáticas se remontan  ala mitología griega y romana: Prometeo, quién incurrió en la ira de los dioses por dar una dádiva de fuego a la humanidad,  fue castigado y  atado a una gran piedra donde todas las noches una gran ave le arrancaba un trozo de hígado; también en la épica de Homero, la Ilíada, y la Odisea, se describen embestidas  con espadas y flechas al hígado. Otra etapa importante en la  historia del traumahepático  ocurrió cuando Hogarth Pringle,  en 1908, detalló las bases conceptuales del  manejo del trauma hepático; en su monografía  describió la oclusión digital de la tríada portal, conocida célebremente como maniobra de Pringle, aún con vigencia en nuestros días. Otros avances importantes en el manejo del trauma hepático se desarrollaron con la experiencia militar durante las guerras  mundiales ylas de Corea Vietnam1,2,3,4.
 
Anatomía quirúrgica
 
Para  el manejo del trauma hepático, especialmente el grave, el cirujano debe tener un conocimiento profundo de la anatomía hepática. El lóbulo hepático izquierdo y derecho está dividido por la línea de Cantlie,  que une la vesícula biliar con la vena cava retrohepática. Los Coinaud y Bismuth consideraron al hígado como una unidadfuncional y lo dividieron en ocho segmentos definidos por el drenaje venoso hepático (figura 1).
 
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Figura. 1 Segmentación hepática de Coinaud.
 
Otras estructuras para tener en cuenta  durante el manejo del trauma hepático son:
1.  Las  tres venas hepáticas mayores o suprahepáticas que llegan a la vena cava retrohepáticay cuya longitud aproximada es de 3 a 4 cm; también a la cava retrohepática llegan doce a catorce ramas accesorias venosas, vitales en el manejo del trauma venoso yuxtahepático.
2.  La vesícula biliar y la tríada portal (arteria hepática, colédoco y vena porta)
3.  Las inserciones peritoneales del hígado como son los ligamentos triangulares, redondo y coronarios importantes para su adecuadamovilización1,5,6. 
 
Escala de lesión hepática
 
Este sistema de clasificación del trauma hepático y de todos los órganos intraabdominales ha sido aceptado mundialmente y permitido la comparación de los resultados según con la gravedad de las lesiones, técnica quirúrgica utilizada y la morbimortalidad del trauma. Cuando en la literatura se menciona traumatismo hepático grave o...
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