Apendicitis

Apendicitis Aguda

Incidencia
Una de las enfermedades quirúrgicas más frecuentes. Incidencia máxima en el adulto joven. Más frecuente en varones sobre todo en la pubertad.

Causas y Patogenia
Factor predominante: obstrucción de la luz, usualmente por fecalitos; otras causas son: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos previos, semillas y gusanosintestinales en particular áscaris.
El bloqueo proximal del apéndice produce obstrucción de asa cerrada y la secreción nl de la mucosa produce distensión (capacidad nl 0.1 ml). Esta distensión estimula terminaciones nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina dolor difuso, vago, sordo, a mitad del abdomen o en epigastrio bajo. También se estimula el peristaltismo con la distensión, por loque pueden aparecer al inicio cólicos. La distensión continúa por la secreción y por la multiplicación rápida de bacterias que residen en el apéndice. Al aumentar la presión excede la presión venosa, se ocluyen capilares y vénulas pero continúa el flujo arteriolar que produce ingurgitación y congestión vascular. La distensión de esta magnitud suele causar náuseas y vómitos reflejos y el dolorvisceral se torna más intenso. Cuando el proceso inflamatorio afecta la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, cambia característicamente el dolor al CID. La mucosa del tubo digestivo es muy susceptible a deterioros del riego, por lo que en etapas tempranas se compromete su integridad y permite la invasión bacteriana de las capas más profundas. Conforme aumenta la presión, se vetambién comprometido el riego arteriolar, por lo que hay menor riego y mayor lesión del tejido, se dan infartos elipsoidales en el borde antimesentérico que junto a la invasión bacteriana producen perforación.

Bacteriología
Se han cultivada anaerobios, aerobios o bacterias facultativas del líquido peritoneal y del contenido de los abscesos. Los más comunes fueron: Bacteroides fragilis yEscherichia coli. Otros fueron Peptoestreptococcus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) y Lactobacillus.
Un estudio demostró que no había diferencia importante entre la flora de apendices normales y con inflamación aguda en niños. En un paciente con SIDA se presentó apendicitis relacionada con CMV.

Manifestaciones Clínicas
Síntomas: El principal es el dolor abdominal, de iniciocentrado de manera difusa en el epigastrio o región periumbilical, de intensidad moderada y constante, luego de 4-6 horas se localiza en el cuadrante inferior derecho (CID). El sitio anatómico del apéndice explica muchas de las variaciones del sitio principal de dolor (retrocecal: flanco o espalda, pélvico: suprapúbico, ertroileal: dolor testicular por irritación A. espermática y ureter). Casisiempre se presenta anorexia, tan constante que se debe dudar el Dx si no se presenta la anorexia. En casi 75% ocurre vómito, una o dos veces. Casi siempre hay antecedentes de constipación antes del inicio del dolor y pueden sentir que la defecación los aliviaría, aunque en algunos pacientes hay diarrea, especialmente en niños. Secuencia de aparición de los síntomas (importante para el diagnósticodiferencial): 1. anorexia, 2. dolor abdominal, 3. vómitos (si ocurren). Debe dudarse el diagnóstico si los vómitos preceden al dolor.
Signos: En apendicitis no complicada es raro el aumento de la temperatura en más de 1ºC, la frecuencia del pulso es igual o un poco elevada. Los pacientes suelen preferir estar en posición supina, con los muslos (más el derecho) flexionados ya que el movimientoaumenta el dolor, se mueven con lentitud y cautela. La hipersensibilidad es máxima en el punto descrito por McBurney “localizado exactamente entre 2.5 y 6.5 cm de al apófisis espinosa anterior del iliaco, en una línea recta, desde dicha referencia hasta el ombligo”.Casi siempre hay dolor al rebote directo, y a menudo al indirecto o referido. El signo de Rovsing (dolor en CID al presionar el...