Apendicitis

| APENDICITIS. HISTORIA CLINICA Y LITERATURA |
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12/08/2010 | CICLOS CLINICOS. UMAN MEDICINA SEM AGO-DIC |
| BERRONES MORENO PEDRO (8º SEMESTRE)OROPEZA LEDEZMA CARLOS A (8º SEMESTRE) |

APENDICITIS. HISTORIA CLINICA Y LITERATURA
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION

* Nombre: I.S.G.
* Edad: 26 Años
* Sexo masculino
* Religión: católica* Estado civil: casado
* Ocupación: empleado de Soriana
* Fecha de nacimiento 15 mayo 1984
* Escolaridad: preparatoria
* Lugar de residencia: Reynosa, Tamps.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

* Abuela paterna: finada causa desconocida
* Abuelo paterno: finado por IAM
* Abuela materna: finada causa desconocida
* Abuelo paterno: finado causa desconocida
*Padres: se desconocen antecedentes de importancia
* Hermanos: (5). Uno vivo con HTA, y uno con DM, resto sin datos de importancia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

* Tabaquismo: Fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años sin filtro
* Alcoholismo: Ocasional (5 cervezas el fin de semana)
* Drogas: negativas
* Higiene: Baño diario con cambio de ropa
* Alimentación:Mala en cantidad con una frecuencia de 2 veces al día
* Vacunas: Todas
* Prótesis: Ninguna
* No presenta tatuajes
* Jornada laboral: 8 horas
* Horas de sueño: 7 horas por la noche
* Vivienda: casa de block, techo de lamina, la cual cuenta con todos los servicios ( electricidad, agua potable, drenaje y gas) 2 recamaras, cocina, sala y baño interior.
* Zoonosis: negada* COMBE: negativo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

* Preguntados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL

* Paciente masculino de 26 años de edad que inicia hace 2 días con dolor de tipo cólico en epigastrio que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada porel paciente de aproximadamente 38ºC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo. Al no cesar el dolor acude al servicio de urgencias, refiriendo dolor en FID.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

* Respiratorio: SDP
* Cardiovascular:SDP
* Genitourinario: SDP
* Osteomuscular: SDP
* Neurologico: SDP
* Gastrointestinal: dolor tipo colico en fosa iliaca derecha, sin evacuacion 2 dias atrás.

EXPLORACION FISICA

* HABITUS EXTERIOR: Px. Masculino de 26 años de edad, con edad cronológica a la aparente, en posición antàlgica en decúbito lateral derecho con total integridad, consciente y orientado

*SIGNOS VITALES
Temperatura: 38º5C
Talla: 175 cm
Pulso: 88
FC: 90
TA 120/70
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: Conciente

* CABEZA
Normocéfalo, sin alopecia, cejas abundantes, ojos simétricos color café, desviación interna de ojo izquierdo, diplopía, nariz con tabique central y narinas permeables, boca con piezas dentarias completas mucosa hidratada yfaringe sin alteración.

* CUELLO
Cilíndrico simétrico , traquea central y móvil sin datos de ingurgitación yugular y sin adenomegálias

* TORAX
Con campos pulmonares bien ventilados con buena entrada y salida de aire, movimientos de amplexion y amplexacion normales No fenómenos estetoacusticos, Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad sin ruidos agregados.

* ABDOMEN
Blando,depresible, doloroso, Mcburney (+), perístasis disminuida, presencia de cicatriz umbilical central y sin secreciones

* EXTREMIDADES
Superiores e inferiores integras, funcionales sin presencia de edema y con arcos de movilidad completos.

* GENITALES
No explorados
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
* BH 10-AGOSTO-2010

Leucocitos 16000
Eritrocitos 4.4 x106
Hemoglobina 13.3...