apunte

FICHA BIOPSICOSOCIAL
Los datos que reportes en este cuestionario tendrán carácter reservado, los utilizará el tutor para ayudarte
mejor a ti y a tu grupo.
Muchas gracias por tu colaboración
1.DATOS PERSONALES
Nombre......................................................................................................................................Apellidos....................................................................................................................................
Grupo: ................................... Fecha de nacimiento: ....../....../..................Edad............
Lugar y país de nacimiento: ....................................................................................................
Domiciliofamiliar.....................................................................................................................
Localidad..........................................................................................................C.P.................
Teléfonos: ..................................../........................................../..............................................
2. DATOS FAMILIARES
1. Padre:Nombre........................................................................................... Edad................
Profesión..................................................... ¿Dónde trabaja?................................................
Madre: Nombre............................................................................................ Edad................Profesión................................................ ¿Dónde trabaja? ......................................................
2. Nº de hermanos y hermanas sin incluirte............ Puesto que ocupas (1º, 2º.....).........
NombreEdad

¿Qué estudia, o en qué trabaja?

4. ¿Hay algo en tu situación familiar que se pueda considerar especial? (fallecimiento del
padre/madre, separación de los padres, divorcio, situación...