aranzazu

HISTORIA CLÍNICA
Hospital Federico Lleras Acosta sede la Francia


1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre y Apellidos:
Documento de Identidad: C.C.
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad:Género: Masculino
Estado Civil:
Dirección de Residencia:
Teléfono:
Dirección de Procedencia:
Raza: .
Religión:
Escolaridad:.
Ocupación:
Informante
Acompañante:
Acudiente:Parentesco:
Colaboración: Buena.
Confiabilidad: Buena.
Vía y fecha de Ingreso:
Seguridad Social:
EPS:
Tipo de usuario:
IPS: Hospital Federico Lleras Acosta sede la Francia Piso:
Cama:Fecha y Hora de realización de la Historia Clínica:
Historia clínica elaborada por:
Karol Aránzazu Bambague Becerra. 100200072011.

Estudiantes de VI semestre de Medicina de la Universidaddel Tolima.


2. MOTIVO DE CONSULTA: “DISNEA Y DOLOR TORACICO”

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente, con cuadro clínico de 8 evolución consistente en disnea clase funcional 1 según la NYHA, deaparición súbita acompañada de dolor precordial que no se irradia, tipo opresivo, con una intensidad de 8 /10 según la escala subjetiva del dolor, con una duración de 2 minutos aproximadamente, la cualmejora con el reposo y empeora con el ejercicio.
Actualmente el paciente refiere estar en mejores condiciones generales, el dolor torácico ha disminuido su intensidad y no presenta dificultadrespiratoria.


4. ANTECEDENTES.

PERSONALES:

PATOLÓGICOS:Niega
.

QUIRÚRGICOS: en diciembre del 2012 le realizaron cirugía en tórax por 2 heridas casadas con arma cortopunzante en regióninfraclavicular derecha, en la Clínica Parternon de Bogotá, donde estuvo hospitalizado 8 días, no presento complicación ni secuelas.


TRAUMÁTICOS: en diciembre de 2012 recibió 2 puñaladas con armaconrtopunzante en región infraclavicular derecha con línea paraesternal derecha, al llegar al hospital tuvo perdida de la conciencia de 2 horas.

TÓXICOS:

HUMO:
Tabaco: Niega
Leña: Niega...