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Región
Inspección
Año
Nº Fiscalización









FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUD DE SISTEMA EXCEPCIONAL DE DISTRIBUCIÓN DE JORNADA DE TRABAJO Y DESCANSOS.‑ DECLARACIÓN JURADA


La presente solicitud constituye una DECLARACIÓN JURADA, relativa a que los datos contenidos en ella son todos VERDADEROS. En el evento en que ello no sea así y no correspondan a la realidad oque en fiscalizaciones posteriores se detecten infracciones a la jornada solicitada o a las condiciones de higiene y seguridad en la faena, caducará la resolución de autorización de jornada de trabajo que sobre dicha información se llegue a dictar y se cursarán las infracciones correspondientes. SE DEBE COMPLETAR TODOS LOS DATOS CORRESPONDIENTES Y ADJUNTAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE SOLICITA. EN CASOCONTRARIO LA SOLICITUD SERÁ DECLARADA INADMISIBLE





I. DATOS DEL SOLICITANTE





RUT
Razón Social/Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombres)









RUT Repte. legal
Representante Legal (apellido paterno, apellido materno, nombres)
Profesión










Domicilio Calle:
Número









Región
Comuna
Localidad (si corresponde)Código Actividad Económica
Teléfono
Correo electrónico










Organismo Administrador LEY 16.744
% Cotización Adicional
Tasa Accidentabilidad año anterior











Tipo Empresa

Documentación Laboral Centralizada




 Contratista
 Subcontratista

 SI
 NO






II. DATOS DE LA OBRA O FAENA AFECTA A LAS LABORES DELSISTEMA SOLICITADO





Identificación de la Obra o Centro de Trabajo en que se implementará la Jornada (Nombre proyecto, Nº Contrato, etc.)








Región
Comuna
Localidad (si corresponde)
Distancia centro urbano más cercano en KM. (cuando corresponda)











Duración de las Faenas (cuando corresponda)

Cantidad de Trabajadores. Totales


Fecha Inicio
FechaTérmino

De la Empresa
De la Obra o faena
Afectos a la Jornada Solicitada





H
M
















Región de residencia habitual de los trabajadores afectos al sistema (Indicar cantidades, cuando corresponda)





I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
R.M.


















Tipo de Transporte para llegar a la Faena u Obra
Tipo deAlojamiento


De cargo del :
De cargo del :


 Empleador  Del Trabajador
 Empleador  Trabajador


 Propia  Propia
 En la Empresa


 Arrendada
 Casa arrendada por la Empresa


 Loc. Colectiva  Todo  Loc. Colectiva
 Paga asignaciónde alojamiento a Trabajador


 Parte




Señale los puestos de trabajo de los trabajadores afectos a la jornada y describa las funciones que realizan.


Nº Trabajadores
Puesto de Trabajo
Descripción de Labores
Labores podrían ser de Alto Esfuerzo





Sí
NoIII. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA ESPECIAL DE JORNADA SOLICITADA.





DESCRIPCIÓN DEL CICLO SOLICITADO.


 SIN TURNOS (Sin que el mismo trabajador alterne entre 2 o más horarios. Cada trabajador labora en un solo horario determinado)


 UN HORARIO (Señalar datos en cuadro siguiente en línea N° 1 solamente)


 VARIOSHORARIOS (Señalar por cada horario de trabajo datos en cuadro siguiente en las líneas que sean necesarias)






1


HORARIO
2

HORA INICIO
3

HORA TÉRMINO
4

HRS. COLACIÓN
5
HRS. DIARIAS ORDINARIAS
6
N° DÍAS DE TRABAJO
7

N° DIA DE DESCANSO
TOTAL DÍAS DEL CICLO 6 + 7
N° TRABAJ. AFECTOS
LABORES



1 (ÚNICO)












2












3...