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Versión 1.0
Form. PS .2.32
Frente

Solicitud de Reintegro de Asignaciones Familiares
UDAI/Oficina Nº Orden

C.U.I.T.

Recepción Mesa Fecha de Entradas P eríodo Mes Año

Razón S ocial /Apellido/s y Nombre/s Domicilio - Calle Localidad Actividad C.B.U.
Remuneraciones Imponibles $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

Número Provincia
% Reducción
1 2 3

Piso Dpto. Cód. PostalTeléfono

DDN

Dto. Ley 96/99 ó Ley 25.239 ó Ley 25.250

S i
Banco

No

1

Asignaciones Familiares Pagadas
$

2

Total del Período Retroactivo Maternidad

Asignaciones Compensables %Importe $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

$ $

Total

Para ANSES

3 $

Saldo a Pagar

S Pesos: on

Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Rég. N ac. de Empleo

Asig.Familiares

Previsión

$

Total

Form. PS .2.32
C.U.I.T. P eríodo Mes Año 4 $ Saldo a Pagar

Solicitud de Reintegro de Asignaciones Familiares
UDAI/Oficina Nº Orden

Para el Contribuyente1 $

Asig. Familiares

2 $

Asig. Compensab.

Razón S ocial / Apellido/s y Nombre/s

Lugar y Fecha _______________________________ , _____ / ____ / ____ S P on esos____________________________________________________
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Firma y S de Recepción ello

Form. PS.2.32 (Dorso)
De conformidad con lo dispuesto en el art. 86 del Dto. 2284/91,los datos consignados en el presente instrumento revisten el carácter de DECLARACION J URADA a todos los efectos legales, incluidos los previstos en el art. 3º de la ley Nº 23.771 Régimen PenalTributario Previsional. Tipo Número de Documento Prov. Emis.

Firma y Sello de Recepción

Firma y Aclaración Representante o Apoderado

Certificación de Contador (Completa sólo si se presenta Informede Contador Público
Lugar: __________________________ Fecha: ____ / ____ / ____ Certifico que la firma que antecede es auténtica y ha sido puesta en mi presencia.

La firma por parte del...
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