asma infantil

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD DE CALDAS

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre de la paciente: Sara Parra Hernández
Fecha de nacimiento: 03/12/2012
Edad: 9 meses
Sexo: femenino
Nombre de la madre: Ángela María Hernández. Profesión: actualmente ama de casa. Es auxiliar de enfermería. 21 años de edad
Nombre del padre: Carlos Parra Castillón. Profesión: trabajadorindependiente. 23 años de edad
Religión de la familia: católica
Documento de identidad: 1054880314
Numero de cama: Pediatría 4
Nivel socio-económico: 1
Dirección de residencia: Edificio la Daniela, avenida Kevin ángel
Fecha de ingreso a la unidad: 23/09/2013 15:00 Pm
Fecha de elaboración de historia: 25/09/2013
Servicio: Hospitalización pediatría
Aseguradora: Caprecom
Informante: PadresConfiabilidad: buena
DIAGNOSTICO: Asma mixta
2. MOTIVO DE CUNSULTA
Cuadro clínico de fiebre, tos, congestión nasal, fiebre y dificultad respiratoria desde hace 1 semana desde que cambiaron de apartamento.


3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 9 meses de edad, quien acude en compañía de su madre al assbasalud de la enea. La madre refiere que la paciente empezó con fiebre, tos, rinorrea,taquipnea, taquicardia y con signos evidentes de dificultad respiratoria. Al ingresar al centro hospitalario se maneja la patología con los medicamentos que se mencionaran a continuación mas oxigeno bajo cánula nasal a 2 L/min, al siguiente día nuevamente es valorada por medico general y se empieza desmonte de oxigeno a 0.5 L/min el cual tolera adecuadamente.

4. MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIOSTratamiento 24 de septiembre/2013
Ketotifeno jarabe
5cc/24 horas
Dexametasona
½ amp / 12 horas
Beclometasona
2 puff/ 12 horas
Bromuro de Ipratropio
2 puff/ 8 horas
Salbutamol
2puff/ 6 horas
Acetaminofen
3,5cc/ 6 horas

Tratamiento 25 de septiembre/2013
Lavados nasales cada 8 horas
Micronebulizaciones con Natrol
Prednisolona

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Asmas por parte de lafamilia del padre: bisabuela, tias. Cáncer: abuelo paterno (CA de próstata), abuelo materno (CA gástrico). Hábitos nocivos: Padres No fumadoran, no consumen drogas ni alcohol.
6. ANTECEDENTES QUIRURGICOS No refiere
7. ANTECEDENTES TOXICOS No refiere
8. EXAMEN FISICO
Manifestaciones generales
La paciente pasa la mañana del 23 de septiembre en buenas condiciones generales, no refiere ningún tipode dolor, afebril, hidratada, con signos de dificultad respiratoria, adinámica, tolera dieta y baño.
Estado general del paciente
A la valoración la paciente se encuentra con signos vitales alterados, adinámica, despierta, consciente. talla: 67 cms

Signos vitales: Frecuencia cardiaca: 152 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 47 por minutoTemperatura: 36.2° C
PSO2: 96% bajo canula nasal a 0.5 L/min y 83% al aire



Piel: Piel normocoloreada, bien hidratada, pliegue cutáneo normoelástico

Cabello: implantación tipo ginecoide, cabello corto en buenas condiciones de higiene

Cabeza: normocefála, sin presencia de fracturas ni deformidades, fontanela anterior permeable.

Ojos:simetría ocular, sin alteraciones evidentes, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz.

Nariz: sin desviación del tabique nasal, fosas nasales poco permeables

Boca: labios delgados, comisura labial sin grietas, mucosa oral húmeda sin alteración, sin dentición temporal.

Oídos: sin presencia de secreciones purulentas, pabellón auricular sin alteración y audición normal

Cuello: corto,sin dolor a la palpación, no alteraciones en la cadena ganglionar, ni ingurgitación yugular.

Tórax: simétrico, respiración toracoabdominal, ruidos cardiacos rítmico y campos pulmonares congestionados con presencia de roncus en ápex y sibilancias en hemitorax posterior, normo expansible.

Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación ni presencia de masas ni megalias. Peristaltismo...