Atencion Urgencias

ATENCIÓN URGENCIAS

PACIENTE: PAOLA ANDREA MOSQUERA AYALA
EDAD: 7 MESES
REGISTRO CIVIL NÚMERO: 1123530213
ENTIDAD: ASMET SALUD
DIRECCIÓN: BARRIO LAS BRISAS
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE: MARTHA AYALA MAMÁ
FECHA DE LLEGADA: 11-03-2.005
HORA: 17:00
PACIENTE LLEGA EN BRAZOS: DE FAMILIAR
ESTADO DEL PACIENTE: CONSIENTE
MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, CONVULSIÓN
ENFERMEDAD ACTUAL: Familiarrefiere que se encontraba con fiebre en casa y se le dio acetaminofen, al rato presento episodio tónico clonico generalizado, por lo cual consulta recibiéndose en estado postictal, se coloca O2 y reacciona a los 5 minutos.

ANTECEDENTES: NINGUNO

ANTECEDENTES FAMILIARES: Tuvo convulsión febril en 1 ocasión.
EXAMEN FISICO:
CONSCIENTE
HIDRATADO
FEBRIL
FC: 110 X’
FR: 36 X’
T°: 40° CGLAGOW: 15/15
PESO: 61/2 KG
Paciente febril al tacto, en estado postictal, con O2 por mascarilla a 3 LT X’ CCC/ EN CP/EU ABD/CN EXT/ EUTROFICAS SNC/ SIN DEFICIT.
Paciente que se encuentra en regulares condiciones generales, aun febril por lo cual se deja en hospitalización para control de curva térmica.
IDX: Síndrome Convulsivo febril.
LABORATORIO: CH
REPORTE DE PARACLINICOS
CH: LEUCOCITOS14.000, LINFOCITOS 40%
Reporte normal para la edad.
PLAN: DIPIRONA 40 Mg X K, ACETAMINOFEN 4 CC CADA 6 HORAS X FIEBRE MAYOR 38.5°C.
Capacitación materna para manejo de termómetro.
Hospitalización para observación. Recomendaciones.


EVOLUCIÓN


10-03-05 7:00 P.M.
1. TRASLADO A (HOSPITALIZACIÓN) OBSERVACIÓN.
2. DIETA NORMAL PARA LA EDAD A TOLERANCIA.
3. ACETAMINOFEN 4 CADA 6/HORAS PORT° > 38.5°C
4. CURVA TERMICA.
5. CSV –AC.

11-03-05 7:00 A.M. SALIDA.



ORDENES MEDICAS

11-03-05 OBSERVACIÓN.




EVOLUCIÓN MEDICA


12-03-05 7:00 A.M.
Paciente Femenina 6 meses de edad en su primer día de estancia hospitalaria con IDX: Síndrome febril resistente al acetaminofen y por síndrome convulsivo febril, paciente que se deja en observación, con O2 por mascarilla,realización de curva térmica, debido a su resistencia al acetaminofen.
Paciente que ha permanecido estable hasta el momento un pico febril manejado con dipirona IV persiste con cuadro de síndrome gripal, tos, estornudos y rinorrea hialina confirmado por cuadro hematico descartándose proceso bacteriano.
AL EXAMEN FISICO: Paciente estable, mejores condiciones del ingreso.
SV estables, afebril.
CC/Rinorrea hialina, mucosas eritematosas.
CP/ Pulmones claros sin agregados, RsCs ritmicos sin soplos.
AB/ eu, EXT/ eu . SNC/ no abombamiento de fontanelas, no rigidez nuca, no reflejos patologicos, sin deficit.

P/ Debido a mejoría clínica y control y capacitación materna del cuadro de ingreso.
Se da salida con recomendaciones.




OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA


11-03-05 17:15
Ingresapaciente al servicio de urgencias en brazos de la mamá, quien refiere que la niña estaba convulsionando, se pone oxigeno por cánula, se toman signos vitales FR 24 FC 120 X’ T° 38.5° C, Médica ordena dar Acetaminofen vo y medios físicos antitermicos.
19:00 Queda paciente dormida, estable, afebril en brazos de la mamá.
11-03-05 19:00
Recibo paciente en servicio de urgencias, dormida en camillaen compañía del familiar con signos vitales FC 120 X’, T° 36.2° C, FR 24 X’, afebril, hidratada.
20:00 Paciente continua durmiendo,afebril, tranquila.
21:00 Paciente se traslada al servicio de Hospitalización en brazos de la mamá, dormida afebril.
21:10 Paciente presenta tos seca.
21:15 Paciente despierta y juega con la mamá.
21:30 Paciente subciona leche materna y la tolera.
22:00 Pacientetranquila, afebril, en compañía de familiar.
23:00 Paciente duerme tranquila afebril.
24:00 Paciente continua durmiendo.
02:00 Paciente tolera vía oral sin complicaciones.
04:00 Paciente tranquila, afebril duerme.
06:00 Paciente afebril tranquila duerme.
07:00 Queda paciente en la unidad de Hospitalización en observación, afebril, hidratada en compañía de familiar. Diuresis (+) Deposición...