Auditoria de ficha clinica

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Trabajo de auditoría de fichas clínicas.

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30/11/2010.

En este trabajo de auditoría elegimos 7 fichas al azar de pacientes post-operados llegados de recuperación al servicio MQ 7UNAB de la Clínica INDISA.

Para ver si se cumplen ciertos protocolos de registros que están en la ficha clínica para así asegurara el cumplimiento de estos por los profesionales de salud yentregar una atención de la calidad al paciente y como defensa en casos legales.

Se escogieron 7 fichas al azar las cuales serán evaluadas con puntajes y estos serán:

80 – 75 puntos ------- la ficha es excelente.

65 - 61 puntos ------- la ficha es muy buena.

60 – 55 puntos ------- la ficha es buena.

54 – 51 puntos ------- la ficha es regular.

50 – 54 puntos ------- la ficha es mala.Ficha N1

|1.1 Anamnesis de enfermería |9 |SI |NO |
|a) Nombre |1 |1 | |
|b) ASA |1 |1 | |
|c) Diagnóstico pre-operatorio|1 |1 | |
|d) Cirugía realizada |2 |2 | |
|e) Tipo de anestesia |1 |1 | |
|f) Antecedentes mórbidos |2 |2 | |
|g)Incidentes intraoperatorios |1 |1 | |

Total: 9

|1.2 Exámen y exploración física |10 |SI |NO |
|a) Condiciones de la herida operatoria |2 |0 |X |
|b) Tipo y ubicación línea venosa periférica |2|2 | |
|c) Tipo y ubicación línea arterial |2 |0 |X |
|d) Tipo de sondas y ubicación |2 |2 | |
|e) Tipo de drenajes y ubicación |2 |2 | |

Total: 6|1.3 Medición de signos vitales |10 |SI |NO |
|a) Frecuencia cardiaca |2 |2 | |
|b) Presión arterial |2 |2 | |
|c) Frecuencia respiratoria |2|2 | |
|d) Ritmo cardiaco |1 |1 | |
|e) Temperatura |1 |1 | |
|f) Escala visual análoga |2 |2 | |

Total: 10

|1.4Plan de atención e enfermería |11 |SI |NO |
|a) Oxigenoterapia |2 |2 | |
|b) Medición de diuresis |2 |2 | |
|c) Medición de drenajes |2|0 |X |
|d) Aseo bucal y/o cavidades |1 |0 |X |
|e) Aseo genital |1 |1 | |
|f) Aseo matinal |1 |0 |X |
|g) Cambio ropa de cama...
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