Automedicacion

ENCUESTA

I. DATOS GENERALES

1. EDAD: …………..

2. SEXO: ( M ) ( F )

3. GRADO DE INSTRUCCIÓN:

a) analfabeto b) Primaria c) Secundaria d) Superior4. CUENTA CON ALGUN SEGURO?

SI ( ) NO ( )

5. CON QUIEN VIVE USTED.

a. Hijo Esposo Conviviente SoloNietos

Especificar:………………………………

II )HABITOS NOCIVOS.

Tiene como costumbre de fumar:

Si ( ) no ( )

CON QUE FRECUENCIA.Diario ( ) Interdiario ( ) mensual ( )

7. CUANTOS CIGARRILLOS FUMA………………………..

8. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS. SI ( ) NO ( )

CON QUEFRECUANCIA.

Diario ( ) secuencial ( ) mensual ( )

9. LE AGRADA TOMAR CAFÉ.

Diario ( ) secuencial ( ) mensual ( )CUANTAS TAZAS DE CAFÉ TOMA……………………

NIVEL DE SALUD:

II. ¿ADONDE ACUDE EN CASO DE EMEGENCIA?

a. Centro de salud

b. Hospital

c. Clínica

d. Farmacia

e. OtrosDIRIA USTED QUE SU SALUD ACTUAL ES.

Buena ( ) regular ( ) mala ( )

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD.

SI ( ) NO ( )ESPESIFIQUE:

…………………………………………………………………………………………………………….

NUTRICIONAL:

SU ALIMENTACION DIARIA INCLUYE ALGUNO DE LOS SIGUENTES PRODUCTOS.

Mantequilla ( ) embutidos () frituras ( ) mayonesa ( ) queso ( )

HACE ALGUN TIPO DE EJERCICOS?

Camina ( ) gimnasia ( ) bicicleta ( )

CON QUE FRECUENCIA.

Diario( ) semanal ( ) mensual ( )

CUANTAS HORA DUERME?

…………………..

ESCALA DE LA CRUZ ROJA

CALIFICACION EN FORMA DE ESTADIOS O GRADOS DE...