auxilio funerarios

Sello de Radicado

FORMATO DE SOLICITUD DE AUXILIOS FUNERARIOS

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombres

Apellidos

Tipo de solicitante

Tipo de documento

Solicitante

Apoderado

NITC.C

C.E

Tercero

Tarjeta Profesional

P.A
DV

2. INFORMACIÓN DEL FALLECIDO
Nombres

Apellidos

Situación del fallecimiento
Pensionado

Tipo de documento

Fecha del Siniestro(DD/MM/AAAA)

Fecha del Fallecimiento (DD/MM/AAAA)

C.C

T.I

C.E

P.A

Número de Afiliación del pensionado

Muerte por Accidente de trabajo

3. DOCUMENTACIÓN
Fotocopia del recibo depago para pensionados

Fotocopia de la cédula o NIT del solicitante ampliada al 150%

Certificado de la Cámara de Comercio

Fotocopia original del registro de defunción

Factura original ocertificación plan preexequial

Poder debidamente autenticado

Fotocopia de la cédula del causante ampliada al 150%

Autorización Autenticada para pago a terceros

4. INFORMACIÓN BANCARIA
Nombredel Banco

Tipo de cuenta

Número de cuenta

Titular de la cuenta

Ahorro
Corriente

5. INFORMACIÓN DE CONTACTO
Recibiré notificación en la siguiente dirección

Departamento

MunicipioTeléfono

Teléfono Celular

1. Estas casillas son obligatorias. Deben ingresarse los datos nombres y
apellidos, tipo de documento correspondiente a la persona seleccionada entre las opciones:Apoderado o Tercero. El campo correspondiente a
T.P. (tarjeta profesional) solo es diligenciado cuando la persona seleccionada es apoderado judicial caso para el cual debe aportar copia del
documentode identidad y de la T.P. y Poder debidamente autenticado.

Firma
Nombre:
No. Cédula:

3. Estos campos son obligatorios.debe marcar la totalidad de casillas y
adjuntar los documentos alpresente formato:
* Las fotocopias del causante y el solicitante deben ser legibles.
* Factura original: debidamente cancelada junto con el recibo de caja,
esta factura debe cumplir con los requisitos...