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HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: ……………………………. H.Cl. Nº ……………………
CAMA Nº ………………………………
ECTOSCOPIA:

ANAMNESIS:
1. Datos de Filiación:
Apellido y Nombre
Edad:
DNISexo:
Raza:
Estado Civil:
Grado de Instrucción:
Idioma:
Religión:
Ocupación:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Domicilio:
Teléfono:
PersonaResponsable:
Fecha de Ingreso al Hospital:
Modo de Ingreso:
Fecha de Ingreso al Servicio:
Fecha y hora de Historia:

2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..Forma de Inicio:
Curso:
Síntomas y signos principales:

Relato:

3. Funciones Biológicas:
Apetito:
Sed:
Diuresis:
Catarsis:
Sueño:
Variación de Peso:
4. Antecedentes
AntecedentesPersonales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:
Luz: Agua:
Desagüe:
Con …….. habitaciones para…….. Personas
Crianza de animales: ( )
Vestimenta:
Aspecto socioeconómico:Alimentación:
Ocupación (es):

a.2.Antecedentes Fisiológicos:
Prenatal:
Natal:
Postnatal:
Desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones:
a.3.Antecedentes Ginecológicos:Menarquia
Régimen cataminal (RC)
Fecha de ultima regla (FUR):
Método anticonceptivo (MAC)
Papanicolaou (PAP):
Fecha de ultimo parto (FUP):
Inicio de relaciones sexuales (IRS):Dismenorrea:
Nº de Parejas:
Formula Obstétrica:
a.4. Antecedentes patológicos:
Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )
Hipertensión Arterial ( ) Infección Urinaria ()
Infección de transmisión sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )
Otros:
Hospitalizaciones previas:
Cirugías previas
Accidentes:
Transfusiones:
Alergias/RAM:Contacto con TBC:
Medicamentos frecuentes:
a.5 Hábitos nocivos:
Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( ) Drogas ( )
Conducta sexual de riesgo:
Especificar:
b) Antecedentes...
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