bachiller

Br. Hidalgo, Lyriam C.I.: 21.347.786
Br. Higuera, Zurait C.I.: 18.847.459
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos: Freddy José Ortega Lara
Sexo: Masculino
Edad: 15 años
Lugar y fecha de nacimiento: Cantaura, 8 abril 1998
Nacionalidad: Venezolano
EDO. Civil: soltero
Ocupación: estudiante de 9° año de bachillerato
Procedencia por estado: Anzoátegui
Dirección actual:Cantaura, sector vista alegre, casa color naranja, frente a la bodega “Jazmín”.
EN CASOS DE EMERGENCIA LLAMAR A: Luiyimar Lara
Parentesco: madre TLF: 0416-981.28.10
Dirección: Cantaura, sector vista alegre, casa color naranja, frente a la bodega de Jazmín.

MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor en brazo izquierdo”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que refiere inicio de enfermedad actual el 27/03/2013cuando posterior a esfuerzo físico, tipo levantamiento de peso presenta dolor de aparición progresiva, localización retroesternal, de leve intensidad, carácter opresivo, que no se irradia, sin atenuantes ni exacerbantes. El 3/04/2013 la sintomatología persiste y el dolor evoluciona de leve a severa intensidad, se irradia a miembro superior izquierdo, sin atenuantes y exacerba con el movimiento,concomitantemente aumento de volumen del miembro superior derecho, motivo por el cual acude al CDI de la localidad, donde posterior a exámenes paraclinicos tipo RX. AP de tórax, donde se demuestra aumento de la imagen cardiaca y se le indica Profenid® (Ketoprofeno), sin hospitalización. Para el 6/04/2013 persiste la sintomatología sin atenuantes y se le anexa dificultad para respirar de apariciónprogresiva, de medianos a pequeños esfuerzos, atenuada con la sedestacion y exacerbada en decúbito dorsal, acompañado de vómitos en numero de 2, no precedidos por nauseas y de contenido claro no alimentario, motivo por el cual acude nuevamente al CDI donde es ingresado y se le administra tratamiento que no precisa. Para el 10/04/2013 no hay mejoría de la sintomatología por lo cual es referido a estecentro asistencial donde posterior a evaluación se decide su ingreso, se le realizan exámenes paraclinicos y se le administra tratamiento que no precisa. El 12/04/2013 presenta mejoría de la sintomatología, el dolor va de severa a mediana intensidad, la disnea de pequeños a medianos esfuerzos, desaparecen los vómitos, anexándosele elevación de la temperatura de aparición súbita, cuantificada en39.5°C a 40°C, continúa durante 15 días, que no responde al tratamiento y atenúa el 27/04/2013 espontáneamente. El 03/05/2013 se le realiza pericardiotomía. Actualmente presenta mejoría de la sintomatología, con desaparición del dolor en miembro superior izquierdo, el retroesternal y la disnea, presenta dolor torácico posterior a procedimiento quirúrgico, localizado en hemitorax izquierdo, medianaintensidad, carácter punzante, que no se irradia y se exacerba con el movimiento, acompañado de pérdida de peso progresiva de aproximadamente 4 kg y tos de aparición súbita con expectoración hialina.
Diagnostico Sindromático:
1. Síndrome Doloroso
2. Síndrome febril prologado
3. Síndrome infección respiratoria baja
ANTECENDESTE PERSONALES:
Nació a las 6 semanas con 18 días, permaneció 13 días enla incubadora.
Alergia a la Dipirona.
Niega: diabetes e hipertensión arterial.
Varicela 8 años sin complicaciones
Gripes y fiebre ocasional sin aparentes complicaciones.
Perfil de inmunizaciones aparentemente completo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: 31 años, aparentemente sana.
Padre: 37 años aparentemente sano.
Abuelo materno: vivo 49 años, hábitos de vida “no nocivos”, sufrió 3 infartos,requiere cirugía de corazón, causa desconocida.
Abuela materna: viva 50 años, aparentemente sana.
Abuelo paterno: 57 años, vivo, aparentemente sano.
Abuela paterna: 56 años vida, sufre de HTA y sobrepeso.
Hermanos: 2 varones aparentemente sanos.
3 hembras aparentemente sanas.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
Sueño: reparador 8 horas de noche, siesta en la tarde de 2 horas....