Bachiller

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN CURSOS PUNTA DE FLECHA Bronce Plata Oro
Nombres1 Fecha de Nacimiento:5 Religión
9

Apellidos2

DATOS PERSONALES C.I.3 V E
Nº: Nacionalidad:7
10

Lugar de Nacimiento6Nivel de Instrucción

Sexo4 M F 8 Edad Profesión u Oficio
11

Dirección de habitación:12 E-mail
13

Teléfono local:14

Celular:15

FICHA MÉDICA
Posee Seguro Si No Nº de póliza: Peso:Estatura: Sufre de: En caso de emergencia llamar a: No Grupo sanguíneo: Talla Actividad restringida por orden médica. Si No ¿Cuál? Medicamento de uso regular: Se encuentra en tratamiento médicoactualmente Si Especifique: Observaciones: Requiere dieta especial16 Si
17

No

Indique:

HISTORIAL SCOUT
Fecha de ingreso Grupo:21 Nombre J.T. Cargo18 Distrito:22 Telf. Adelanto19 Región: E-mail:
23Promesa20

Administración (uso exclusivo)24.
Forma de pago: Efectivo Monto: BsF. ___________________________ Cheque ___________________ Depósito Monto: BsF. ___________________________ Nº:________ Banco: Observaciones: Monto: BsF.

Yo, ___________________________________________, C.I.________________________, representante de el/la joven __________________________________, por medio de lapresente certifico que los datos aquí suministrados son correctos y actuales, y autorizo al Director del Curso a tomar decisiones medicas basadas en los datos que se suministran en la presente fichamedica en caso de que fuese necesario

Firma del Scout

Firma del Representante

Firma del Jefe de Tropa

INSTRUCCIONES DE LLENADO
Felicitaciones por seguir adelanto en tu progresiónpersonal a continuación detallamos las instrucciones de llenado le la presente planilla. Antes de entregarla verifica que la información se a la correcta y anexa la autorización de tus padres Primer ysegundo nombre. Primer y segundo apellido. 3 Colocar el número de cédula de identidad. 4 Seleccione el sexo M= masculino, F= femenino. 5 Seleccione día, mes y año. 6 Especifique la ciudad de nacimiento. 7...