Bachiller

cHISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre: N.N.
• Edad: 53 años
• Sexo: Masculino
• Estado Civil: Casado
• Lugar de Nacimiento: Pelileo
• Lugar de residencia: Ambato
• Instrucción:Primaria
• Ocupación: Comerciante
• Lateralidad: Diestro
• Religión: Católico
• Raza: Mestiza
• Grupo Sanguíneo: A Rh +
• Dirección: Av. Bolivariana
• Teléfono: 2852530
• Fuente de información:Directa
Motivo de Consulta:
 Dolor abdominal
Enfermedad Actual:
Paciente refiere cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por diarrea sanguinolenta, profusa, que ha disminuido defrecuencia con el paso de los días, el cuadro se acompaña de tenesmo rectal e hiporexia, además refiere alza térmica no cuantificada desde hace 3 días por lo que se automedica con paracetamol de 500 mg 1tableta cada 8 horas por dos días (farmacia).
Al momentopresenta dolor abdominal de tipo cólico y de gran intensidad localizado en mesogastrio y en fosa iliaca derecha.
Razón por la que acude aesta casa de salud.
R.A.S.:
 GENERAL:Paciente refiere astenia, malestar general y pérdida de peso no cuantificada desde hace unas semanas.
 Aparato Respiratorio, Aparato Cardiovascular, Nervioso,Endócrino y Locomotor: SPA
 Órganos de los sentidos Hipoacusia derecha. Agudeza visual disminuida bilateral
ESTOMAGO Y DUODENO
 NAUSEA: NO
 VOMITO: NO
YEYUNO, ILEON Y COLON
• DIARREA: loreferido en la enfermedad actual
• ESTREÑIMIENTO: no
• MELENAS: no
• METEORISMO: no
• CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS HECES: lo referido en la enfermedad actual
ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS:
 Quirúrgicos: Apendicectomía hace 10 años
 Clínicos: HTA
 Alergias: ninguna.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
 HÁBITOS
• ALIMENTICIOS: 3 veces al día.
• MICCIÓN: 2 vecesen el día.
• DEFECACIÓN: 1 al día, pero desde hace 3 semanas, 5-7 veces al día.
• ALCOHOL: dos veces a la semana
• TABACO: 1 cajetilla a la semana desde los 20 años (33 años fumando) hasta...