bajo rendimiento escolar

Uso Exclusivo AN SES

Versión 1.0

Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social

Form.
PS
.2.67
Frente

Código Dependencia

UDAI

S
olicitud

Trámite Nº

Acreditación

Aceptada

Rubro 1 - Datos del T itular
CUIL

Rechazada

Tipo y Nº de Documento

Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Teléfono

C. Postal

Depto.

Localidad

ProvinciaPosee cobertura de Obra Social:

No

S
i

S Consigna "S Indique S
i
i":
ituación: Monotributista Social
S Consigna "No":
i

S
ervicio Doméstico

Trabajo de Temporada

Presenta Inscripción al Plan Nacer (Uso exclusivo de ANSES)

Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos en el Decreto Nº 1602/09 y sus normas reglamentarias
para elcobro de esta Asignación por Embarazo para Protección S
ocial y no estamos alcanzados por las incompatibilidades del Artículo 9º del
mencionado decreto.

Firma y Aclaración de la Titular

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo para Protección Social
Fecha:

S
emanas de Gestación (entre 12 y 42 semanas):
Provincial

Nacional

Matrícula Nº:

FechaProbable de Parto:

Apellido/s y Nombre/s del Profesional:
La cumplimentación de este rubro acredita que la Titular se encuentra embarazada.
Lugar________________________________
Firma y S del Profesional Certificante
ello

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del Embarazo
Indique lo que Corresponda Nacimiento
Control Integral del Embarazo

Interrupción del EmbarazoFallecimiento

Fecha:

(Controles Prenatales, Laboratorio, Ecografías, Inmunizaciones, Consejería)

Provincial

Nacional

Matrícula Nº:
Apellido/s y Nombre/s del Profesional:

Lugar y Fecha________________________________, ____/____/_______
Presenta la Inscripción al Plan Nacer del recién nacido (Uso exclusivo de ANSES)

Firma y S del Profesional Certificante
ello

Rubro 4 - Para UsoExclusivo de AN SES

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y S de Recepción
ello

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Versión 1.0

Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social

Form.
PS
.2.67

Constancia de Recepción

Uso Exclusivo AN SES

S
olicitud

Trámite Nº
Acreditación

CUIL

Aceptada

Rechazada
Tipo y Nº deDocumento

Apellido/s y Nombre/s

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepción

Form. PS.2.67 (Dorso)

Instrucciones para la Cumplimentación
Rubro 1 - Datos de la T itular
En este rubro se deberán consignar los datos de la mujer embarazada y si cuenta o no con cobertura de obra social.
En caso de que seconsigne que posee cobertura de obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en la medida que su situación sea Monotributo
S
ocial, S
ervicio Doméstico o Trabajo de Temporada.
Documentación a Presentar: (en caso de no poseer cobertura de Obra S
ocial):
- Constancia de Inscripción de la Titular al Plan Nacer (debiendo el operador de ANS cumplimentar con una tilde el campocorrespondiente).
ES

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo
En este rubro el profesional certificante deberá cumplimentar los campos y acreditar que la Titular se encuentra embarazada.
El tiempo de gestación consignado por el profesional certificante no podrá ser inferior a 12 semanas ni superior a 42 semanas.

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del EmbarazoUna vez finalizado el estado de embarazo, en este rubro el profesional certificante deberá consignar si se produjo el nacimiento y/o fallecimiento del
niño ó la interrupción del embarazo y la fecha en la que sucedió lo indicado.
El profesional certificante deberá consignar con una tilde que a la titular se le efectuó el Control Integral del Embarazo.
Documentación a Presentar:
En caso de...