Banco De Sangre

Páginas: 4 (800 palabras) Publicado: 2 de diciembre de 2012
No. Disponente: | Fecha Historia |
Nombre | Genero | Edad | Fecha de Nacimiento | Edo. Civil |
Direccion | C.P. | Telefono |
Escolariadad | Ocupacion |
Paciente | Parentesco|
Tipo de donacion | Institucion de Procedencia | No. de Identificacion |
1. DONACIONES PREVIASDonacionesprevias:_____________________________F.U.D:_________________________________________No. de donaciones al ano:_________________________ |
2. INDICADORES GEOGRAFICOSOriginario de:_____________________________________________________________________________Residenciaactual:__________________________________________________________________________
Residencia de los últimos 5 anos:______________________________________________________________En losúltimos 5 anos residente o procendente de zonas endémicas de:________________________________
Viaje reciente a zonas endémicas de:___________________________________________________________Especifique lugar y fecha:_____________________________________________________________________ |
3. ANTECEDENTESContacto con enfermos de hepatitis¿Alguna vez le han hecho detección de VIH oAGS HB? | SI NOSI NO | ¿Cuándo? __________________________________________¿Cuándo?__________________________________________ |
4. ANTECEDENTES PERSONALESAlcoholismoToxicomaniasEtretinatoTx. Dental recienteQx. Mayor recienteQx. Menor recienteAlergiasInmunizaciones | SINOSI NOSI NOSI NOSINOSI NOSI NOSI NO |...
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