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  • Publicado : 16 de mayo de 2011
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IDENTIFICACION DEL CLIENTE

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1.- IDENTIFICACIÓN:
Nombre del niño:
Edad años meses
Fecha de nacimiento:
Área de atención:
Grado escolar:
Profesor de la escuela regular:
2.- ASPECTO FÍSICO:
Talla:
Peso:
Color de piel:
Ojos:
Cabello:
Complexión:
Utiliza algún instrumento de apoyo
(Lentes, aparato auditivo etc.):
Aspecto de higiene:
3.-ASPECTO SOCIOAFECTIVO
Carácter:
Relación con el maestro y compañeros:
Relación con los padres hermanos:
Relación con la sociedad:
4.- AREA PSICOMOTRIZ

ENTREVISTA INICIAL PARA PADRES

Nombre del niño:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Domicilio:
Nombre de padre:Ocupación:
Nombre de la madre: Ocupación:
Institución de procedencia:
Domicilio: Tel.:
Persona que lo canaliza:
Motivo de la visita:
Historia escolar:
Estudios realizados anteriormente y resultados:




Servicio médico con que cuente:Observaciones:





Informante:

Nombre y firma del entrevistador

ENTREVISTA PEDAGOGICA A LOS PADRES

¿Cuál fue la primera experiencia escolar del alumno?


¿Cuánto tiempo?


¿Cómo fue la experiencia escolar?


Describa como transcurrió cada grado escolar.



En base a lo que nos ha contado del alumno ¿Cuándo y cómo se manifestó el problema y quepiensa de esto?


¿Hasta qué grado espera que llegue su hijo?


¿Cuál es el comportamiento del niño en su hogar?




ENTREVISTA AL NIÑO

Fecha:
Nombre del alumno:

a) ACTITUD DEL NIÑO HACIA LA ESCUELA
¿Qué te gusta de la escuela?

¿Qué te molesta de la escuela?

¿Te sirve a ti ir a la escuela? ¿Por qué?

b) ACTITUD DEL NIÑO HACIA SUS COMPAÑEROS¿Qué cosas dicen tus compañeros de ti?

¿Cuántos amigos tienes y que haces con ellos?

c) ACTITUD DEL NIÑO HACIA SUS PADRES Y MAESTROS
¿Cómo es tu maestro contigo?

¿Qué calificaciones sacas? ¿Cómo te sientes?

¿Qué hacen tus papas cuando sacas malas calificaciones?

¿Por qué crees que vienes conmigo?

HISTORIA PSICOPEDAGOGICA

FECHA:
I. FICHA DE IDENTIFICACION-Nombre: Sexo:
Fecha de nacimiento: Edad:
Domicilio:
Teléfono: Servicio médico:
-Motivo de Consulta
Problemas de:
( ) Aprendizaje ( ) Lenguaje ( ) Conducta ( ) OtrosDescripción del problema:

II. ANTECEDENTES PERSONALES
-Número de embarazos de la madre. Abortos:
Causa de los abortos:
-Embarazo deseado: ( ) Si ( ) No Gesta Número:
Actitud de la familia ante el embarazo:

-Edad de la madre al embarazarse:
Evolución del embarazo:
( ) Caídas( ) Infecciones

( ) Medicamento ( ) Intoxicaciones

( ) Problemas Emocionales ( ) Radiaciones
( ) Hipertensión
( ) Amenaza de aborto ( ) Incompatibilidad Sanguínea
( ) Tabaquismo( ) Alcoholismo
( ) Otros
-Lugar de Parto
( ) Sanatorio ( ) Casa ( ) Otros ¿Cuál?
Método de anestesia: ( ) General ( ) Bloqueo ( ) Ninguno
Tiempo de trabajo de parto:
Presentación del producto: ( ) Cefálico ( ) Pélvico ( ) Dorsal ( ) Otro ¿Cuál?
( ) Vía vaginal ( ) Cesárea
Peso:...
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