Cardiopatia reumatica

CARDIOPATÍA REUMÁTICA
La frecuencia de la fiebre reumática ha disminuido durante los últimos decenios pero la cardiopatía reumática continua siendo la causa mas frecuente de cardiopatía orgánica en el embarazo en los países en desarrollo.
Estenosis Mitral
Es la valvulopatia mas frecuente en embarazadas y su origen es casi siempre reumático (raramente congénito). Las complicacioneshemodinámicas comienzan cuando la superficie del orificio valvular se reduce a menos de 2 cm2 (normal de 4 a 6 cm2)., incrementando la presión intraauricular. Esto se agrava durante el curso del embarazo (particularmente segundo y tercer trimestre), el parto y el puerperio inmediato, por el incremento del flujo a través de esta válvula y el acortamiento de la diástole por aumento de la frecuencia cardiaca. Elaumento de la presión en la aurícula izquierda puede acompañarse de arritmia cardiaca, llegando incluso a la fibrilación auricular, incremento de la presión en el circuito pulmonar que progresa desde la congestión (con auscultación de estertores o rales crepitante en ambas bases pulmonares, disnea de esfuerzo y signos radiológicos de edema intersticial) hasta el edema pulmonar. La complicaciónfeto neonatal más frecuente es el retardo de crecimiento intrauterino.
Recomendaciones: la embarazada con esta condición debe ser rigurosamente controlada aun cuando fuera totalmente asintomática (clasificación I y II de la NYHA) antes del embarazo y durante el primer trimestre. Su condición hemodinámica requerirá un seguimiento cardiológico frecuente con eco cardiografía. Se indicarán agentesbetabloqueantes para tratar cuadros de taquiarritmia con este objetivo también puede utilizarse la digoxina y eventualmente diuréticos en presencia de edema pulmonar. El edema pulmonar es un cuadre de descompensación grave, con riesgo de muerte para la madre y el niño; se puede presentardurante el embarazo, el parto y el posparto inmediato.
Cuando el compromiso hemodinámico sea severo está indicadala valvulotomia mitral y percutánea con balón. El riesgo de esta intervención es bajo y no se incrementa con el embarazo; los resultados hemodinámicas son muy buenos mejorando los resultados perinatales y posibilitando incluso el parto vaginal. Esta es en la actualidad la intervención más frecuente en pacientes jóvenes con cuadros de estenosis mitral no calcificada.
La estenosis aortica es menosfrecuente que la mitral. Se la describe en el grupo de cardiopatías congénitas por reconocer prioritariamente ese origen.
Insuficiencia aórtica: las modificaciones fisiológicas durante el embarazo mejoran las condiciones hemodinámicas en esta valvulopatía. La disminución de la resistencia periférica y la reducción de la duración de la diástole (por aumento de la frecuencia cardiaca) reducen elvolumen regurgitado; este a su vez es proporcionalmente menor frente al incremento fisiológico del volumen sistólico. Por todo ello, esta valvulopatía suele ser bien tolerada aun en pacientes con regurgitación severa. En pacientes sintomáticas pueden utilizarse diuréticos y vasodilatadores como hidralazina o bloqueantes de canales cálcicos para disminuir la poscarga, aun cuando no haya cifrastensionales elevadas. Se intentará alcanzar la madurez fetal para luego inducir el parto.
Insuficiencia Mitral: el prolapso valvular es la causa más frecuente de regurgitación mitral. Las modificaciones fisiológicas de la gestación también mejoran las condiciones hemodinámicas de esta valvulopatía, por lo que, al igual que la regurgitación aórtica, suele tolerarse bien. Las orientaciones terapéuticas yel manejo obstétrico son equivalentes.
Embarazo y prótesis valvulares.
Las embarazadas portadoras de prótesis valvulares plantean problemas centrados en los siguientes aspectos:
1. la necesidad de valorar la tolerancia al embarazo y al parto, dependiente de la condición hemodinámica materna y el estado funcional de la prótesis.
2. el estado de “hipercoagulabilidad”, que se prolongará...