Caso AnatomoClínico

CASO ANATOMOCLÍNICO
IDENTIFICACIÓN
Nombre: A.A.T
EDAD: 52 años
Lugar de Nacimiento: Machiques de Perijá 13/05/1960
Ocupación: Moto taxista
Fecha de Ingreso: 02/08/2012
Fecha de Muerte: 03/08/2012

MOTIVOS DE CONSULTA:
Dolores Musculares
Fiebre
Orinas con sangre
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 52 años de edad, natural y procedente de Machiques, con antecedente de HTA desdehace 2 años sin tratamiento, quien inicia enfermedad actual aproximadamente 5 días previos a su ingreso, caracterizada por malestar general, mialgias y artralgias generalizadas con predominio crural, acompañadas de 1 episodio de fiebre no cuantificada. 48 horas previas a consultar presenta hematuria macroscópica, dolor en región occipital y cefalea holocraneana de moderada intensidad, continua,opresiva, con tinte ictérico de piel y mucosas, motivo por el cual acude a centro de su localidad, es referido a esta institución y se valora e ingresa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hipertensión Arterial diagnosticada hace 2 años sin tratamiento
Fractura en pierna izquierda que ameritó hospitalización para tratamiento quirúrgico hace más de 30 años.
Hernioplastia Umbilical
Niega DM, Asma,Infectocontagiosas, otras hospitalizaciones
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre fallecida 68 años DM2
Padre desconoce
Hermanos: 4 aparentemente sanos
Hijos: 5 aparentemente sanos
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Alcohólico 1 vez al mes hasta la embriaguez (cerveza)
Niega tabaquismo
Café 1 taza diaria
Sueño regular
Ocupación: Mototaxista. Anteriormente Ordeñador (vacas)
Vivienda con bloques, piso decemento, techo de zinc, 3 habitaciones, 1 baño con agua potable, luz eléctrica, pozo séptico, muchos perros y ratones en la vivienda
EXAMEN FUNCIONAL
Cefalea Ocasional Holocraneana
Disminución de agudeza visual con visión borrosa
Mialgias acentuadas con predominio en miembros inferiores, que limitan la deambulación
Hábito evacuatorio diario hasta hace 2 días que presenta estreñimiento condisminución de flatos. Epigastralgia ocasional asociada a distensión abdominal. Dolor abdominal difuso, continuo, moderada intensidad con enfermedad actual.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
SV: PA: 110/60mmHg FC: 79 lpm FR: 16 rpm
Paciente clínicamente inestable, afebril al tacto, deshidratado, eupneico, con acentuado tinte ictérico, con buena distribución de panículo adiposo. Ojos simétricos con movimientosoculares conservados, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, reflejos consensuado y de acomodación conservados, tinte ictérico de escleras. Mucosa oral seca. Faringe sin lesiones aparentes con amígdalas hipertróficas. Cuello móvil, simétrico, tráquea central, pulsos carotideos presentes, con dolor a la movilización y discreta rigidez. No se palpan adenopatías. Torax simétrico,normoexpansible, con Murmullo Vesicular Audible sin agregados. Ruidos Cardíacos rítmicos sin soplos, ápex 5º espacio intercostal línea media clavicular. Abdomen globoso, distendido, timpanizado, doloroso a la palpación difusa superficial y profunda, con disminución de los Ruidos Hidroaéreos, con resistencia voluntaria a la palpación. Extremidades simétricas, móviles, sin deformidades, dolorosas a la palpación deambas piernas. Neurológico: Consciente, desorientado en tiempo y espacio, somnoliento, sin afasia, agnosia, apraxia, alteración del juico, memoria o conducta. Pares Craneales indemnes, Fuerza muscular V/V, ROT (++), no reflejos patológicos, sin adiadococinesia o dismetría, con rigidez de nuca, sin Kernig o Brudzinski. Glasgow RO4 RV5 RM6 T15

De la nota de ingreso se recoge:
Abdomen, blando,depresible, sin megalias con discreta resistencia a la palpación. Consciente, Somnoliento, con lenguaje articulado, bradilálico.
PARACLÍNICOS DE INGRESO:
PARÁMETRO
VALOR
CB
14.000 X MM3
SEG
78,1%
LINF
15,7%
HB
12,6 GR
HTO
39,6%
PLT
323.000 X MM3
GLIC
167 mg/dl
UREA
144 mg/dl
CR
4,2 mg/dl
TGO
84 UI
TGP
190 UI
BT
8,97 mg/dl
BD
7,07 mg/dl
BI
1,91 mg/dl
TP
C:...