Caso Clínico bioetica

Caso Clínico
Paciente de 18 años, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con quimioterapia de primera línea, con respuesta parcial, por lo que se inicia tratamiento con drogas de segunda línea con respuesta completa. Estando en fase de consolidación, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a náuseas y vómitos. Estudio posterior demuestra recaída en SNC. Se maneja conquimioterapia de tercera línea y corticoides para la hipertensión endocraneana con respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas citotóxicas.
No habiendo más medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar manejo paliativo. Por presentar dolor refractario a manejo médico habitual se plantea utilizar opioides por bomba de infusión continua según requerimientos del paciente.Se prevé que las dosis utilizadas podrían tener importantes efectos secundarios: el paciente probablemente permanecerá en sopor profundo, con alteración del patrón respiratorio que requerirá suplementos de oxígeno y manejo de secreciones de vía aérea, sin descartarse el uso de sonda Foley para diuresis y/o SNG para alimentación.
Se plantea a la familia la alternativa de manejo propuesta, asícomo los riesgos y consecuencias, quienes finalmente a aceptan la implementación de las medidas analgésicas.
El principio de doble efecto es un "principio de razonamiento práctico que sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que produce o puede producir dos efectos, de los cuales uno es bueno y el otro es malo."(1).
La sedación paliativa se entiende como administración deliberada defármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito.
La sedación en la agonía es un caso particular de la sedación paliativa, y se define como la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima (2).
Dilema Ético
Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas éticos (proporcionalidad de medidas de alimentación en un paciente terminal; competencia de la familia para tomardecisiones; elección del lugar de permanencia del enfermo) las preguntas que analizaremos se refiere más bien a las consecuencias de las medidas de analgesia: ¿es correcto privar a alguien de su conciencia solo para aliviar un síntoma?, ¿es éticamente lícito someter a una persona a medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida?
Principios Éticos
De loscuatro principios tradicionales de la Bioética (Beneficencia, No maleficencia, Autonomía y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente involucrados los tres primeros. Es bastante claro que medidas como la analgesia están destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener otras consecuencias no merecería mayor análisis. Sin embargo, en este caso el principio de labeneficencia entra en conflicto con los otros dos. Por un lado tenemos efectos no deseados deletéreos (tendencia a hipoventilar, mal manejo de secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en hospital) que podrían llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o urinarias) y eventualmente podrían adelantar el fallecimiento del paciente, con lo que no se respetaría elprincipio de no maleficencia; por otra parte, el nivel de sedación alcanzado con los analgésicos le significa verse privado de la conciencia, y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonomía. Debemos considerar que la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo que privar a alguien de ella, sin causa muy justificada, es extremadamente grave.
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