CASO CLINICO 1 SEP 2015 revisado

Hospital Universitario Dr. Jesús María Casal Ramos
Departamento Ginecología y obstetricia
Cs de la Salud- Medicina

ESCALONA GALINDEZ VICCELYS NATALY
UNEFM 5º Año Medicina
PEREZ NOGUERA KAREN YOHANNA
UNERG 6º Año Medicina

Viernes 04/09/2015
Hora: 2:20am

A.A.G.M
Historia Clínica HUJMCR Nº:41-79-61

Resumen de ingreso
Motivo de Consulta: “Contracciones Uterinas Dolorosas “
Enfermedad actual:
Setrata de Paciente de 21 años de edad, primigesta, FUR
24/11/2014, quien refiere inicio de enfermedad actual, el día
03/09/2015 caracterizado por presentar contracciones uterinas
dolorosas que han aumentado de intensidad, frecuencia y
duración, concomitantemente salida de tapón mucoso a través
de genitales. Motivo por el cual acude a este centro donde se
valora y se decide su ingreso.

Antecedentes

asma

 Antecedentes

Personales: Niega HTA, DM tipo II,

Familiares:
aparentemente sanos

Padre

 Antecedentes

vivos

GinecoObstetrico : Menarquía
13años , Sexarquia 19años,
NPS 1, Métodos
Anticonceptivos: Ninguno. Ciclo menstrual 28/ 4 días
eumenorreico. Citología niega, Serología VIH VDRL (-)
Toxoplasma IgM (-) Tipaje Grupo “O“Rh (+),
primigesta, Embarazo controlado en 8 oportunidades
enestablecimiento público, niega complicaciones.

A.A.G.M 21 años

Examen físico:
Paciente en condiciones generales estables.

P.A 120/70 mmHg FC: 82X’ FR 21X’
Hidratada, eupneica ORL sin alteraciones, Ruidos cardiacos
rítmicos sin soplos, Ruidos respiratorios audibles en ambos
hemitorax sin agregados, Abdomen de gestante AU 34cm
feto único longitudinal cefálico dorso derecho FCF 148x’,
MF (+), DU2/10/43’’. Genitales externos de aspecto y
forma normal, al especulo se evidencia salida de liquido de
moderada cantidad a través de OCE

A.A.G.M 21 años

A.A.G.M 21 años

Tacto Vaginal : Cuello centrado, corto, blando, borrado en
80%, dilatado 6cm, presentación encajada pelvis promontorio
no accesible, espinas ciáticas no palpables ángulo subpúbico
90 grados. Extremidades simétricas noedematizadas,
móviles. Neurológico conservado, orientada en persona,
tiempo y espacio.
Diagnostico:
1.Embarazo simple de 40 semanas por FUR en TDP
2.RPM de 2 horas de evolución
3.ARO: Primigesta
Plan: Paciente valorada por Medico Especialista de guardia
quien decide su ingreso y dejar en trabajo de parto en
evolución espontanea
Continuación…. Resumen de Ingreso

A.A.G.M 21 años

04/09/15
7:20 AM
NotaEvolutiva

 
Valoro paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneica, hidratada, pupilas
isocoricas, cuello móvil, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, P.A 120 /70 mmHg, Fc 79X’,
MV Audibles en ambos hemitorax sin agregados, FR 18X’, abdomen de gestante DU
2/10/40’’, MF(+) feto único, longitudinal, dorso derecho, FCF 153 X’, Genitales externos
normoconfigurados, Tacto: Cuello centralborrado 70% dilatado 8cm promontorio
no accesible, espina ciática no prominentes, ángulo subpubico >90, extremidades
simétricas, neurológico conservado.
Plan: Atención al trabajo de parto, vigilar DU MF FCF.
04/09/15
11 :20 AM
Nota Evolutiva
 
Valoro paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneica, hidratada,
pupilas isocoricas, cuello móvil, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, P.A110 /70 mmHg,
Fc 81X’, MV Audibles en ambos hemitorax sin agregados, FR 20X’, abdomen de
gestante DU 2/10/20’’, MF(+) feto único, longitudinal, dorso derecho, FCF 151 X’,
Genitales externos normoconfigurados, Tacto: Cuello central borrado 80% dilatado
8cm promontorio no accesible, espina ciática no prominentes, ángulo subpubico >90,
extremidades simétricas, neurológico conservado.
Plan: Se decidecumplir 2,5 Uds de Oxitocina en vista de DU inefectiva

A.A.G.M 21 años

04/09/15
2: 35pm
Nota Evolutiva

 
Valoro paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneica, hidratada Fc 71X’
FR 17X’ P.A 110 /70 mmHg, abdomen de gestante DU 2/10/30’’, MF(-) FCF 142 X’, feto
único, longitudinal cefálico, dorso derecho, Genitales externos normoconfigurados, Tacto:
Cuello centralizándose...