CASO CLINICO 4 2015



Caso Clìnico Nº 4 Grupo B 18 May. 2015 Dr. Lezama
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Paciente: AAV Edad: 59 años Sexo: Femenino
Procedencia: Laredo Ocupación: s/c

Enfermedad Actual: 2 semanas Molestia principal: Somnolencia
Paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus desde hace 12 años en tratamiento regular.
Desde haceaproximadamente 2 semanas, presenta hiporexia, malestar general, que se incrementa progresivamente. Por lo que desde hace 2 días pierde el apetito completamente y solo toma líquidos.
Desde ayer sensación de alza térmica y náuseas. Hoy por la mañana, dificultad para comunicarse y tendencia al sueño, por lo que es traída a emergencia.

Funciones Biológicas: Apetito: Disminuido. Sed: Aumentada. Sueño:Aumentado. Orina: poliurea. Deposiciones: Normales.

Antecedentes Patológicos: Prolapso uterino
Artrosis sistémica a predominio de extremidades inferiores
Hospitalizaciones previas: Cesareada 2 veces hace 16 y 19 años.

EXAMEN FISICO:
FC: 92 x min. FR: 20 x min. PA: 115/85 Peso: 61 Kg Tº: 38.2ºC
Mal Estado General; Somnolencia; Edemas: Negativo; Mucosas orales: Secas
Piel: Caliente.Petequias (Negativo) Adenomegalias: Negativo;
Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular
Cardiovascular: Ruidos Cardiacos: Rítmicos, regulares, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, No masas
Genitourinario: Puntos Renoureterales: Positivo
Neurológico: somnolencia, responde ordenes con monosílabas y movimientos de cabeza,
No signos de focalización. Signos Meníngeos: NegativosExámenes de Laboratorio:
Hemoglobina: 12.9 gr/dl Glucosa: 101 mg/dl
Plaquetas: 338,000/ mm3 Creatinina: 0.9 mg/dl
Leucocitos: 14,100/mm3 Urea: 29 mg/dl
Fórmula Leucocitaria: Examen de Orina Completa:
Abastonados : 11% . Glucosa : Negativo
Neutrófilos : 53% . Proteinas : +
Eosinófilos : 02% . Bilirrubina : Negativo
Basofilos : 1% . Nitritos : ++
Monocitos : 05% .Cuerpos Cetónicos: ++
Linfocitos : 28% Sedimento de Orina:
. Hematies : 5-6/C
. Leucocitos : Campo cubierto
. Células Epiteliales: Reg. Cantidad
. Cilindros : Leucocitarios
. Cristales : Negativo

TAREAS:
1. Elabore un listado de los Problemas de Salud de la paciente.
Diabetes Mellitus.
Artrosis sistémica.
Sepsis de foco urinario
Hipoxia
XerostomíaSomnolencia
Poliuria

2. Sustente su listado anterior.
La Diabetes Mellitus ha sido diagnosticada en la paciente hace doce años y está cumpliendo con el tratamiento, según la anamnesis. Está enfermedad es crónica e incurable, por lo cual sigue siendo un problema de salud para la paciente.
La Artrosis sistémica también fue diagnosticada en la paciente, no se refiere el tiempo ni como se está llevando eltratamiento. Por ser una enfermedad crónica degenerativa continúa siendo un problema de salud de la paciente.
El Sepsis de foco urinario necesita cumplir con por lo menos 2 de los 4 criterios para Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, además de evidencia de una infección en las vías urinarias1. En este caso, la paciente presenta 3 de los 4 criterios; y son los siguientes:
Hipertermia (Tº >38ºC)
Taquicardia (FC > 90 lat/min)
Leucocitosis (L >12000/cu) o desviación a la izquierda (Ab >10%)
Además, se evidencia una infección por la presencia de leucocitos y cilindros leucocitarios en la orina. Los puntos renouretrales positivos también es un indicio, poco fiable, de afección en el recorrido de las vías urinarias.
La Hiporexia se determinó por la entrevista a la paciente. Estaevolucionó hasta una anorexia.
La Xerostomía es la sensación de sequedad bucal, a menudo, la sequedad de la boca se produce por la falta de líquidos. A su vez, esta falta se debe a una reducción de la cantidad de líquidos ingeridos o a pérdidas de líquidos que no pueden compensarse. Una de las causas de la xerostomía es la diabetes mellitus debido a la presencia de poliurea que no logra ser compensada...