caso clinico 2

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009

CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Maria Pujals
Centro Londres‐94
Centro Londres
94

DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
• Niña
Niña de 6 años y 11 meses
de 6 años y 11 meses
• Acude a consulta acompañada por 
sus padres.
• Derivada por el pediatra. 
Derivada por el pediatra.
• Motivo de consulta: no sigue el 
ritmo de la clase y problemas de 
it
d l l
bl
dlenguaje.
2007-2009

ANAMNESIS
¾Embarazo y parto:
• Embarazo deseado y evolución normal.
• Parto distócico
di ó i con sufrimiento fetal 
f i i
f l
agudo. Test de Apgar 8­9.
• Peso al nacer: 2,850 Kg.
• Estuvo 4 días ingresada en 
neonatología. 
• Lactancia artificial 
2007-2009

ANAMNESIS
¾ Desarrollo
Desarrollo Psicomotor:
Psicomotor:
•
Empezó a andar a los 15 meses.
•
Presentaba cierta hipotonía
b
hí
•
Torpeza motriz ( tropieza,se cae,..)
p
( p
)
•
Dificultades motricidad fina 
( botones zapatos cubiertos )
( botones, zapatos, cubiertos,.)

2007-2009

ANAMNESIS
¾Desarrollo del lenguaje:
• Retraso en el lenguaje expresivo
• Empezó a hablar a los 3 años, palabras     
ó h bl
l
ñ
l b
sueltas. No formaba oraciones.
• Dificultades de pronunciación ( r, l)
• Lenguaje muy  infantil e inmaduro
g j
y2007-2009

ANAMNESIS
¾Control de esfínteres:
¾Control
de esfínteres:
• Control de esfínteres vesical y rectal normal. 
El vesical nocturno le costó un poco más
El vesical nocturno le costó un poco más, 
pero dentro de la normalidad.( 3 años)
¾A
¾Autonomía:
í
• Dificultades en la adquisición de hábitos 
básicos ( ej: vestirse, comer, lavarse,..)

2007-2009

ANAMNESIS
¾Desarrollo social:¾Desarrollo
social:
• Se relaciona bien, es aceptada por el grupo.
( juegos: pilla pilla juego simbólico )
( juegos: pilla‐pilla, juego simbólico,..)
• En algunas situaciones es  muy absorbente y 
dominante
dominante ‐‐‐‐‐Æ
Æ fuente de conflictos, 
fuente de conflictos
discusiones y rechazo.
¾Afectividad:
• Es una niña muy cariñosa. En el ámbito 
familiar es absorbente y enequetoidefamiliar es absorbente y enequetoide.
2007-2009

ANAMNESIS
¾Alimentación:
• Come de todo, pero le costaron los cambios 
(de líquido a sólido )
(de líquido a sólido,..).
• Dificultad en utilizar los cubiertos
• Es lenta comiendo ( 1 hora aprox.)
• Le cuesta estar sentada durante la hora de 
comer.
2007-2009

ANAMNESIS
¾Sueño:
• Duerme sola en su habitación.
• Necesita de ciertos rituales para dormir ( 
d
l
d
(leer cuento, osito de peluche, luz 
encendida).
dd )
• Se despierta muchas veces ( pesadillas, 
miedos).
• Sueño inquieto
q
2007-2009

ANAMNESIS
¾Conducta:
• Es una niña inquieta, no puede estar 
sentada.
• Impulsiva‐‐‐Æ interrumpe constantemente, 
no ve el peligro.
no ve el peligro.
• No obedece las normas, es desafiante.
• Es ordenada con los juguetes y su 
Es ordenada con los juguetes y su
habitación.
•No puede concentrarse
No puede concentrarse
• Tiene rabietas por cualquier cosa.
2007-2009

ANAMNESIS
¾Escolaridad:
• Empezó a la guardería a los 12 meses. 
Buena adaptación aunque a las primeras
Buena adaptación, aunque a las primeras 
semanas le costó un poco separarse de sus 
padres.
padres
• A los 3 años empezó el colegio. Adaptación 
normal. Colegio concertado, nivel exigente.
l C l i
d
i li
• Tuvo que repetir P5 por no haber adquirido 
los aprendizajes básicos.
2007-2009

ANAMNESIS
¾Antecedentes personales:
¾Antecedentes
personales:
• Convulsiones febriles
• Varicela
l
¾Antecedentes familiares:
• Depresión
• Ansiedad
• Problemas de aprendizajes
2007-2009

SITUACIÓN FAMILIAR
SITUACIÓN FAMILIAR
• Es
Es la primogénita de un matrimonio ambos 
la primogénita de un matrimonio ambosde 38 años.( estable‐estructurante)
• Tiene una hermana pequeña de 17 meses.
Tiene una hermana pequeña de 17 meses
• El padre trabaja de carnicero ( ocupación no 
cualificada manual). Y la madre, 
lf d
l) Y l
d
actualmente de baja por depresión.
• A nivel de educación, los padres son 
normativos. Existe coherencia entre ellos.
2007-2009

EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
¾...