Caso clinico ACV hemorragico

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CL AGI
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S
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CA EMO
H
V
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A

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre de la Pte: Angel Valdivieso Ortiz
Estado Nombre Civil: casado
Edad: 59 Años
Lugar De Residencia: Loja
Lugar de procedencia: Zamora
Fecha De Nacimiento: 17/05/1977
Cedula. 1105255498
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Instrucción: primaria completa
Profesión: ninguna
Ocupación: Comerciante
Tipo DeSangre: RH+
Religión: Católica.
Lateralidad: Diestra
Nº hijos: 4
Información: Indirecta
Tipo De Seguro. Campesino.

ANAMNESIS



MOTIVO DE CONSULTA



Cefalea intensa, disminución de la conciencia y
pérdida de fuerza de extremidad inferior izquierda y
brazo izquierdo.



ENFERMEDAD ACTUAL

Familiar refiere que el paciente presenta cefalea
intensa, disminución de laconciencia y pérdida de
fuerza de extremidad inferior izquierda y brazo
izquierdo, mantiene movilidad, aunque no puede
mantenerse de pie, afectación del lenguaje responde
con sonidos incomprensibles, por lo que acuden a esta
casa de salud. En urgencias se le realiza un TAC en el
que se visualiza un hematoma parenquimatoso de 5 x
2,4 cm localizado a nivel occipital.

ANTECEDENTESALÉRGICOS:
NINGUNO
ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS Y
TRAUMÁTICOS
Niega patología medicoquirúrgica relevante
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS:
HTA no tratada
Colesterol Alto

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Diabetes M, padre
Antecedentes ACV
hemorrágico:
abuelita

HÁBITOS

CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS

FISIOLOGICOS:
Alimentación: 3 veces al día
Sueño: 6-8 horas nocturnas
Micción: a través de sondavesical
Deposición: 1-2 vez al día
PATOLÓGICOS
Tabaco: Social
Alcohol: Social
Automedicación: Aspirina

Paciente vive con su esposa e hijos en casa propia,
cuenta con todos los servicios básicos, los
sustentos económicos son dados por parte de él y
su esposa.

PERSONALIDAD
Intranquilo
FUENTE DE
INFORMACIÓN
 Indirecta a través
de su esposa

EXAMEN SOMATICO GENERAL
Estado deconciencia: semiconsciente, se
encuentra intranquilo e irritable con
agitación psicomotora
Posición: Decúbito dorsal
alternación c/2h semifowler

activo

con

Facies: pálidas
Estado de hidratación: hidratado
Llenado capilar :> 3 seg.
Piel y faneras: Piel
elasticidad conservada.
Glasgow: 11/15

tibia turgencia y

EXAMEN SOMATICO REGIONAL
CABEZA: Normo cefálica, con presencia deherida quirúrgica en en área occipital en proceso
de cicatrización. Se observa puntos de sutura en buen estado sin signos de inflamación.
–

CARA: Normal

–

OJOS: pupilas isocórica con reflejos fotomotor presentes.

–

NARIZ: Simétrica, con presencia de SNG.

–

BOCA: Mucosas orales húmedas con presencia de candidiasis y secreción abundante

–

Piezas dentarias: Incompletas, conpresencia de caries

–

CUELLO: Simétrico y con ligera rigidez.

–

CORAZÓN: Rítmico cardiaco de baja intensidad.

–

PULMONES: Murmullo vesicular conservado

–

ABDOMEN: Suave y depresible, con presencia de peristaltismo.
 HTA
EXTREMIDADES INFERIORES: Tono y fuerza disminuidos.  ACV
hemorragico

–

IDG:

VALORACIÓN NEUROLÓGICA
ESCALA DE GLASGOW

 

 
RespuestaOcular



Espontánea
A
estímulos
Verbales
Al dolor
Ausencia
de
Respuesta

 
 
 
Respuesta Verbal

Orientado
Desorientado/conf
uso
Incoherente
Sonidos
incomprensibles
Ausencia
de
respuesta

5

Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
de
respuesta

6







 
 
 
Respuesta Motora







TOTAL

4

3
2
1

4
3
2
1

5
4
3
2
1

11/15

Pte. Con disminución de
repuesta verbal responde con
sonidos incomprensibles, pte
localiza el dolor. Glasgow 11/15

NECESIDADES ALTERADAS
Patrón
Mantenimiento de la salud

Normal
 

Oxigenación
Nutrición/ metabólico

 

Eliminación
Movilización
Reposo / sueño
Vestirse y desvestirse

 ...