Caso Clinico de Protesis Total

HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
CLINICA ODONTOLOGICA
N H.C:……………………………
Fecha de apertura H.C:………..
Hora:…………………………......
1. ANAMNESIS
1.1.- FILIACION:
Ap. paterno…………………………Ap.materno………………………Nombres……………………...........
Edad……Sexo M ( ) F ( ) Estado Civil…………..Grupo Sanguíneo………..DNI…………………………
Fecha/Nac……………………….Lugar/Nac………………...Lugar de procedencia………………………..
Direcciónactual…………………………………….…………Distrito………………….Teléfono…………....
E-mail……………………………….………………….…..Religión…………………….Raza………………..
Grado de instrucción……………………………………….Profesión/Ocupación……………………...........
Lugar de trabajo y/o estudio……………………………………………………Telef. Trabajo……………….
Encaso de urgencia comunicar a……………………………………….……………..Telef…………………
1.2.- MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
1.3.-ENFERMEDAD ACTUAL:
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..

1.4.- ANTECEDENTES
1.4.1 GENERALES
Vivienda:
Ambientes:
Mascotas:

Hábitos:
Salud bucal:

Material Noble ( ) Esteras ( ) Triplay ( ) Madera ( )
Servicios básicos: Si ( ) No ( ) Otros:…………………………………..
Bien ventiladas ( ) Mucha humedad ( ) Polvo excesivo ( )Espacios estrechos ( ) Aglomeración por muebles y artefactos ( )
Si ( ) Cuantas:…….. No ( )
Tipo:………………………………………………………………………..
Presencia de la mascota en el dormitorio: Si ( ) No ( )
Duerme con lamascota: Si ( ) No ( )
Mascota(s) con control periódico y vacunas completas: Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?.........................................................................……………………………………………………………………………...
Visita periódicamente al dentista: Si ( ) No ( )
Última visita al dentista:…………………………………………………..
Número de veces de cepillado al día: …………………………………..
Recibió charlas acerca de saludbucal: Si ( ) No ( )

1.4.2 FISIOLOGICOS...