Caso Clinico Hemorragia Digestiva

RESPUESTAS DEL CASO CLÍNICO

IVÁN BOLIVAR MELCHOR CORTÉS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HGZ/UMF 24

CASO CLINICO:
FECHA: 12/JULIO/2011
NOMBRE: C.R.G.
GENERO: Masculino.
EDAD: 60 AÑOS
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACION: Vigilante.
RELIGION: Católica
ESCOLARIDAD: Primaria.
AHF: Madre fallecida por pancreatitis desde hace 4 años, 3 hijos con hemofilia

APNP: Originariode Tampico y residente de Poza Rica, Veracruz, habita en casa propia construida a base de madera y techo de lámina, cuenta con agua potable, drenaje y electricidad, un baño completo , 2 recámaras, sala y comedor, habitan 6 personas, zoonosis positiva(+)
Alimentación: regular en cantidad y calidad. Con mal apego a dieta establecida por servicio de nutrición.
Ejercicio: Sedentarismo total.APP: Alérgicos: negados. Quirúrgicos: amigdalectomía en la infancia. Transfusionales: Positivo sin reacción secundaria hace un mes de plasma fresco congelado. Traumáticos: Negativo
No enfermedades crónico-degenerativas conocidas.
Hospitalizado en este hospital el 27 de junio por síndrome ictérico, hepatopatía alcohólica, HTDA, egresado por alta voluntaria, manejado en medio privado en donderealizan CPRE y esfinterotomía hace 15 días.

Tabaquismo negado, alcoholismo desde los 18 años a base de Whisky en el último año 2 a 3 veces a la semana hasta llegar a la embriaguez.

12/JULIO/2011 MEDICINA INTERNA (EXTERNA):
Masc. 60 años, antecedente de Sx Ictérico de patrón obstructivo con CPRE y Esfinterotomía sin mejoría, ha presentado debilidad e hipostenia importante, así como datos demala distribución hídrica, con ascitis y edema de miembros pélvicos, así como evacuaciones negras, sugestivas de melena, en sus resultados de laboratorio llama la atención desde su inicio una LEUCOCITOSIS persistente con neutrofilia absoluta sin plaquetopenia, que inclusive a ido aumentando hasta 35,400, alargamiento de los tiempos de coagulación, con hiperbilurrubinemia de 20.9 a expensas de ladirecta, hipoalbuminemia y elevación de transaminasas.
Considero cursa con cuadro de Insuficiencia Hepática Subaguda a descartar patología infecciosa tipo viral o parasitaria, así como datos de paraneoplasia. Cuenta con panel viral para Hepatitis B y C negativos; y se solicita prueba para Leptospira.
Es derechohabiente de IMSS por lo que acudirá a urgencias para manejo médico y corrección de lahemorragia digestiva alta.

P.A. Paciente acude por presentar desde hace ya un mes presencia de ictericia generalizada la cual ha ido aumentando en intensidad, hace una semana se agrega edema de miembros inferiores y hace 3 días melena 3-4 ocasiones al día.

E.F. Paciente consciente orientado, hidratado con ictericia generalizada no datos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos debuena intensidad, sin agregados, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular sin agregados, abdomen aumentado de volumen al parecer por liquido de ascitis, palpo masa dura en epigastrio, extremidades inferiores con edema ++.

Idx: HTDA
HEPATOPATIA EN ESTUDIO

INDICACIONES:

1. Ayuno
2. Sol. glucosada 5% 250 cc PMVP
3. Omeprazol 1 amp IV cada 12 hrs
4. Sucralfato 1 grVO cada 4 hrs molido
5. Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs
6. Vitamina K 1 amp IV cada 24 hrs
7. Furosemida 60 mg IV cada 8 hrs
8. Enemas con neomicina 1gr cada 8 hrs
9. Solicito BHC, QS, ES, TP, TPT y PFH.
10. Solicito 2 PG y 3 plasmas frescos congelados.
11. Rutina de enfermería

12/julio/2011 NOTA DE EVOLUCION URGENCIAS:
Masculino de 60 años de edad.
DX: Hemorragiadigestiva alta
Cirrosis hepática/hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia en estudio.

Paciente el cual se encuentra con tinte ictérico generalizado, no ha presentado hematemesis, el día de hoy 3 evcuaciones melénicas. Sin datos de alteración del estado de alerta, cardiopulmonar sin compromiso, cooperador, abdomen con ascitis no ha tensión, red venosa colateral, hepatoesplenomegalia. Llenado...