Caso clinico materno infantil

Colegio Universitario de Enfermería
“Centro Medico de Caracas”
Unidad Curricular: Materno Infantil II
Caracas, Junio de 2010

INDICE

Contenido Pág.

Introducción………………………………………………………………..3
Resumen del caso……………….………………………………………..4
Valoración…………………...……………………………………………..5
Organización y análisis de los datos………………………………….. ..9
Datos objetivos y Subjetivos……………………………………...8Jerarquización de Necesidades……………………………….....9
Diagnósticos……………………………………………………………….10
Planes de atención………………………………………………………..11
Conclusión……..…………………………………………………………..14
Referencia bibliograficas………………………………………………….15
Anexos……………………………………………………………………...16
• Teoría de enfermería aplicada al caso………………………….17
• Fisiopatología…………………………………………………18 - 22
• FichaFarmacológica…………………………………………23 - 38
• Historia de Enfermería…………………………………………...

INTRODUCCION

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto,familia y comunidad. El presente estudio de caso tiene como objetivo fundamental aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a un preescolar hospitalizado en el servicio de emergencia, habitación 2 del Hospital J.M de los Rios del Distrito Capital con problemas de neumonía del lóbulo inferior izquierdo. Con el fin de orientar las acciones que permitan resolver las necesidades y complicaciones de laenfermedad.

Es importante reconocer que la neumonía por su carácter requiere un cabal conocimiento por parte del enfermo, razón por la cual la orientación debe formar parte del tratamiento. En tal sentido, la enfermera asume con gran profesionalismo y responsabilidad el rol de educadora que debe desempeñar en la promoción de la salud y en el caso especifico que nos ocupa, enseñar al usuario aejecutar los cuidados pertinentes a su enfermedad.

RESUMEN DEL CASO

Se trata de preescolar masculino de 5 años, natural del estado Aragua procedente del estado Miranda, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual. El 19 de Mayo de 2010 caracterizada por secreción nasal de color amarillento. El 21 de Mayo de 2010 refiere tos húmeda, acude a centro de su localidad donde evalúan y nebulizanen 3 nebulizaciones e indican: ambroxol vía oral de toma ambulatoria el 22 de Mayo de 2010, refiere fiebre cuantificada de 39° C que cede posterior administración de acetaminofen y medio físicos. El 23 de Mayo de 2010, refiere tos húmeda, no ruborizante, no cianotizante. Acude el 24 de Mayo de 2010, al centro de su localidad donde evalúan solicitan exámenes paraclínicos y se refiere a estecentro, recibido en el área de triaje al persistir sintomatología descrita dada por fiebre.

Diagnostico Medico
• Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.

VALORACION

Anamnesis

25-05-10 En la entrevista la madre manifestó que el niño presento fiebre muy elevada de 39°C (cuantificada), tos persistente con dolor toráxico, malestar general, falta de apetito, episodios eméticos porexceso de tos.

Examen Físico

Constantes Vitales

Peso Actual: 17 Kg

Talla: 1 mts

T°: 39°C

T.A: 90/60 mmHg

FR: 30 X’

FC: 120 X’

Neurológico: Paciente preescolar en regulares condiciones generales, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido, paciente con tendencia a la somnolencia.

- Cabeza: normocéfalo sin tumoraciones ni reblandecimientos.

- Cara:Expresión triste, palpación suave.

- Ojos: movimientos oculares conservados, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz.

- Nariz: Tabique nasal simétricos, aleteo nasal, presencia de rinorrea hialina.

- Boca: Labios simétricos, secos a causa de respiración oral, dientes, encías, y mucosa sin lesiones.

- Cuello: móvil, no soplos carotideos,...