caso clinico otitis media izquiera

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR
INSTITUTO TECNOLOGICO READIC UNIR
CABIMAS, ZULIA












BACHILLER:
BENITEZ
23189148
F 141

ESQUEMA



I.- Identificación Del Paciente
II.- Información Relacionada Con El Ingreso
III.- Antecedentes De Salud
IV.- Evolución Clínica Del Paciente
- Resumen Cronológico DeLa Evolución Clínica
- Medidas Diagnosticas
- Medidas Terapéuticas
V.- En Base A Las Valoraciones Realizadas
- Examen Físico
VI.- Fisiopatología Del Proceso Mórbido
VII.- Planes De Atención De Enfermería










I.-Identificación del Paciente/Clínico
Nombre: JP N° de historia: 317252 Lugar de nacimiento: Ciudad Ojeda
Fecha de nacimiento: 30/09/12 Edad:10 meses Sexo: M
Dirección: Barrio Libertad Calle Max García.

II.-Información relacionada con el ingreso.
Fecha de ingreso: 08/08/13
Motivo de admisión: Secreción por el oído izquierdo y fiebre.
Diagnostico inicial: Secreción purulenta por el oído izquierdo.
Diagnostico definitivo: Otitis Media Izquierda
-Valoración.
Lactante de 10 meses que estraído por su madre por presentar desde el dia de ayer secreciones purulentas por el oído izquierdo en abundante cantidad, acompañado con fiebre el cual se decide su ingreso.
III.- Antecedentes de salud.
-Familiares: patología ninguna.
-Personales: Embarazo de II gesta y II cesárea, respiro y lloro al nacer. Niega vacunas.
IV.-Evolución Clínica del Paciente/ Cliente
- Evolución clínica.08/08/13
1/7 Se recibe lactante mayor de 10 meses de edad del área de Emergencia pediátrica por presentar secreciones pulentas por el oído izquierdo se le cateteriza vía periférica mas tratamiento médico y cuidados propios de enfermería.
09/08/13
7/7 se recibe lactante mayor masculino en el área de observación en condiciones de cuidados con vía periférica permeable, afebril,hidratado, se le cumplen ordenes medicas mas cuidados propios de enfermería.
-Medidas diagnosticas, examen de laboratorio





FECHA
LABORATORIO
RESULTADO
RANGO
INTERPRETACIÓN

WBC
10.7 10^9/L
5.00 -12.00
Normal

Lymph#
H4.6 10^9/L
0.8 - 4.00
Normal

Mid#
H1.1 10^9/L
0.1 – 0.9
Normal

Gran#
5.0 10^9/L
2.0 – 7.0
Normal

Lymph%
43.3 %
20.0-40.0
NormalMid%
9.9 %
3.0-9.0
Normal


08/08/13
Gran%
46.8 %
50.0-70.0
Normal

HGB
9.1 g/dl
12.0 - 15.0
Baja

HCT
L 31.2 %
37.0 - 50.0
Normal

PLT
417 10^9/L
150 - 450
Normal















-Medidas terapéuticas

MEDICAMENTO

VIA

DOSIS
MECANISMO DE ACCIÓN
EFECTO SUCUNDARIO


UNASYM


EV


280 mgInfecciones ocasionadas por microorganismos susceptibles.
Reacciones alérgicas a la cualquiera de las penicilina





DICLOFENAC





EV





0,3 mg





Antiinflamatorio
Posterior a su aplicación directa presentan en algunos casos ardor ligero o agudo, por corto tiempo y vista borrosa. Reacciones de hipersensibilidad con comezón, enrojecimiento y sensibilidad a la luz.DIPIRONA


EV


0,2 mg
Tratamiento de los síntomas de cualquier afección caracterizado por dolor agudo y fiebre.
Edemas faciales, comezón, sensación opresiva en la región precordial, taquicardia, sensación de frialdad en los brazos y piernas.

QUINOMAX



20 gts
Solución oftálmica. Infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos.
Dolor abdominal, dolor de cabeza, nauseas, diarrea,vomito.


CUIDADOS DE ENFERMERIA
PREPARA Y ADMINISTRAR TRATAMIENTO SEGÚN PRESCRIPCION MEDICA USANDO LOS 5 CORRECTOS VIGILANDO CUALQUIER EVENTUALIDAD.




V.-En base a las valoraciones realizadas, establecer los diagnósticos de enfermería.
Diagnostico de enfermería y causas que los relacionan:
-Examen físico
I parte
Estado general: regulares condiciones generales
Piel...