Caso Clinico Patrones Funcionales

HISTORIA CLINICA DE DE ENFERMERIA Y VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Presentación del Caso clínico
Paciente mujer de 74 años, soltera y jubilada que acude al centro hospitalario en ambulancia y es ingresado el 26 de octubre por úlceras en miembro inferior derecho con exéresis e injerto. Hace cinco años ingreso por urgencias por un síncope. Sus antecedentes personales son: Dislipemia,cirrosis hepática de probable origen alcohólico, miocardiopatía dilatada, insuficiencia mitra aórtica y tricúspide, por lo que tiene un marcapasos, insuficiencia renal, anemia y diabetes mellitus. Manifiesta su estado de salud como “no muy bueno”, aunque refiere que hace cinco años estaba peor por su MIOCARDIOPATIA. Conoce sus alteraciones, acepta su estado de salud pero no se preocupa ya que comentaque “como me va mal, entonces me da igual”. Sigue el tratamiento médico prescrito, pero desconoce que deba seguir una dieta específica diabética. Es ex-fumador y exbebedor, ahora sólo se toma un vaso de vino de vez en cuando si esta con los amigos. No realiza ejercicio físico.
Normalmente come en casa dos veces al día pero pica entre horas, durante la hospitalización tiene una dietadiabética blanda sin sal. No refiere cambios de peso, ni ha realizado dietas especiales, considera que su apetito es normal, aunque últimamente ha notado que ha disminuido.
Posee una prótesis dental, y manifiesta que antes tenía dificultad para tragar pero ya no. Bebe menos de un libro de agua al día. No presenta deterioro de la mucosa oral y su higiene es buena. Tiene la piel seca especialmente en manos ymiembros inferiores con úlceras en ambos. 
Manifiesta que acude al baño todos los días pero que a veces esta un poco estreñido, pero que no toma nada para ello.
No posee total independencia para realizar las actividades de la vida diaria, necesitando ayuda. Comparte las tareas domésticas con una asistenta ya que el sólo no puede. Es diestro, posee fuerza en ambas manos, pero no así en los miembrosinferiores, por lo que no presenta una marcha estable y requiere de elementos auxiliares para caminar.
Es independiente para comer y moverse en la cama pero requiere de ayuda para el resto de las actividades de la vida diaria. Sus momentos de ocio los pasa con sus amigos en bares.
Refiere que duerme poco, unas 6 horas al día, y que le cuesta rato para dormirse. Además padece de 1 ó 2interrupciones del sueño a lo largo de la noche, pero aún así no toma ninguna ayuda para dormir, pues suple este sueño con una siesta de 1 hora ó 1,30 min. 
Se encuentra consciente, alerta y orientado. Su lenguaje es fluido, no tiene estudios, y no sabe ni leer ni escribir. Refiere sufrir de vértigo y dolor agudo a la hora de caminar en el muslo (zona donante para el injerto), contra lo cual pide que se leadministre algún calmante.
Refiere sentir ansiedad y no manifiesta temor o preocupación expresa por su enfermedad, siendo su expectativa recuperarse totalmente para poder caminar bien.
VALORACON CON LOS PATRONES FUNCIONALES
1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD
Describe estado de salud como: Medio, No muy bueno.
Describe estados de salud anteriores: Antes peor, hace 5 años.
Daimportancia a la salud: Le va mal, entonces le da igual.
Acepta estado de salud: Sí
Describe / conoce alteraciones actuales: Sí.
¿Cómo percibe el sistema sanitario? Bien, bueno.
Hábitos de control de su salud (por ej.: revisiones ginecológicas): Sí
Describe medicación prescrita: Sí.
Sigue tratamiento prescrito:
Medicación Sí. Dieta Sí Describe dieta especial: Sí
Ejercicio: No.
Tabaco: No(exfumadora).
Alcohol: No (exalcholica).
Cantidad / Tipo de bebida / Frecuencia
Otras sustancias tóxicas: No.
Estado vacunal: Totalmente Vacunada.
Observaciones:

2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO
Lugar donde realiza las comidas: En la Residencia.
Nº de comidas / día: 2 al día. Pica entre horas: Sí. Dieta: Especial diabética blanda.
Vía de Administración: Oral.
Describa lo que comió ayer: No...