caso clinico psiquiatria

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45vb59-vRepública bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Instituto Universitario de Tecnología de Administración Industrial





















INTEGRANTES:
Medina Yeimar
Cova Dailys
Ravelo Yuraima
Bravo Ronald
Profesora:

Maritza Padrino





Caracas, febrero, 2013trastornos psicóticos agudos y transitorios







Índice





Introducción
Objetivos Generales
Objetivos Específicos
Historia Clínica
Fisiopatología
Establecimiento del problema y necesidades
Teorizante de Necesidades
Dx de enfermería
Elaboración de plan de cuidado
Conclusión
Recomendación
Bibliografía
Anexos









Objetivos Generales

Proporciona asistenciapsiquiátrica y psicológica a los pacientes con trastornos mentales.

Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuarios hospitalizados en la unidad 3, Psiconeuroticos en el hospital Psiquiátrico de Caracas.
Objetivos Específicos

Atender a las necesidades del enfermo mental.
Proporciona el tratamiento adecuado para la recuperación del enfermo mental.
Brinda actividades recreativas yocupacionales al enfermo.
Participar con la familia y comunidad, para la recuperación del enfermo mental.
Valorar al paciente (recolección de datos subjetivos y objetivos, examen físico mental), según sus necesidades.
Ejecutar plan de cuidado
Evaluar resultados obtenidos post-acciones de enfermería.

Historia de enfermería psiquiátrica

1. Datos personales y de ingreso:

NOMBRES YAPELLIDOS: E. L.
EDAD: 23.
SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: SOLTERA.
LUGAR DE NAC.IMIENTO: CARACAS, DTO CAPITAL.
FECHA DE NACIMIENTO: 04/02/1990.
OCUPACION: HOGAR.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: BACHILLER.
FECHA DE INGRESO: 08/11/2012.
MOTIVO DE INGRESO: DEPRESION POST-PARTO.
IMPRESIÓN MEDICA:
DIRECCION: PINTO SALINAS.
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
PROBLEMAS DE SALUD PREVIOS O ACTUALES:ANTECEDENTES SOMATICOS (HOSPITALIZACIONES, INTERVENCIONES, ENFERMEDADES TRANSMISIBLES O CRONICAS, VENEREAS, ACCIDENTES): NINGUNA DE LAS ANTERIORES.
TROSTORNNO PSIQUIATRICO PREVIO(DIAS, INSTITUCION, TTO): 21-12-12 HORA: 8/8 VIA: IM DOSIS: 10MG HALDOD – HALOPERIDOL.

EXAMEN FISICO:
PESO: 74 KG
TALLA: 1.68 CM
TEMPERATURA: 36.5
PULSO: 72 X1
RESPIRACION: 20 X1
ALERGIAS: NO POSEE.
T.A: 120/90MM/HG.

DIENTES: NORMALES
PROTESIS: NINGUNA
CARIES: SI
ENSCIAS SANGRIENTAS: NO
HEMOTISIS: NO
OROS: NO

INTEGRIDAD DE PIEL

COLOR: BLANCA
SUDOROSO: NORMAL
HUMEDAD: NORMAL
CALIENTE: SI
FRIA:
SECA:
UÑAS: NORMALES
LESIONES DE LA PIEL: CICATRICES EN AMBAS MANOS
VERRUGAS: NINGUNAS
PELOS: CRESPO
PARASITOS: NO POSEE
NIVELES LUNARES: MAS DE LO NORMAL
PARPADOS: EDEMANO POSEE
LESIONES: EN AMBOS BRAZOS
CONJUNTIVAS: SECRECIONES DE NINGUN TIPO
PUPILA: TAMAÑO: NORMAL

NUTRICIONAL / METABOLICO

N° DE COMIDAS AL DIA: 3 VECES
AUTOCUIDADO:
ALIMENTACION DEPENSIENTE _SI_INDEPENDIENTE___
PERDIDAS DE APETITO: NO
NAUSEAS: NO
VOMITOS: NO
PROBEMAS CON LA COMIDA O SOBRE PERO: SOBRE PESO

SUSTANCIAS

CIGARRILLOS: NO
CAFÉ: NO
DROGAS: NO
ALCOHOL: NOHISTORIA FAMILIAR DE ALCOHOLISMO: PADRE

ELIMINACION:

ULTIMA DEPOSICION: _____DIARIO__SI__C/2 DIAS: _____
SINTOMAS:
DIARREAS: NO
GASES: NO
HEMORROIDES: NO
ESTREÑIMIENTO: SI POSEE

DIFICULTAD URINARIA:

FRECUENCIA: SI
DOLOR: NO
ESCOZOR: NO
GOTEO: NO
OTROS:

ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

ACTIVO SI
SE CANSA FACIL: SI
DEAMBULA: NO
EQUILIBRIO ESTABLE: SI INESTABLE: NOEJERCICIOS: NO

SINTOMAS:

DOLOR TORAXICO: EN LA PARTE POSTERIOR DEL ABDOMEN
DIFICULTAD RESPIRATORIA: NO POSEE
MAREOS: UNA QUE OTRAS VECES
DOLOR ARTICULAR: NO POSEE

SUEÑO Y DESCANSO

HORAS DE SUEÑO NOCHE: 8 PM
HORAS DE SUEÑO DIA: 1 PM
HORAS DE ACOSTARSE: 9 PM
HORAS DE DESPERTARSE: 5 AM
INSOMNIO: NINGUNO
PESADILLAS: EN OCACIONES
MEDICAMENTO PARA DORMIR: LEXOTANIL
MIEDOS:...