casos clinico de enfermeria

Caso Clínico
Coordina: Alfonso M. García Hernández

Plan de cuidados de enfermería
Beneharo Hernández Rodríguez
Mª Carolina Meneses Hernández
Daida Monfort Zamora
Alumnos de 1º de la Diplomatura de enfermería
Escuela U. de enfermería y fisioterapia
Universidad de La Laguna

El
caso
que
a
continuación
desglosamos ha sido realizado desde
un marco de valoración por PatronesFuncionales de Salud de M. Gordon y
taxonomía NNN (NANDA-NIC-NOC),
enmarcado en el periodo de prácticas
clínicas del Curso Académico 200607, en el Hospital Universitario de
Canarias (Tenerife).

datos generales
Mujer de 65 años de edad, residente
en Santa Cruz de Tenerife. Vive con
su marido desde hace 25 años. Tiene
4 hijos, dos hembras y 2 varones,
todos independizados.
Ingresa en elservicio de urgencias
del
Hospital
Universitario
de
Canarias, el 8 de enero de 2007.
Acude por dolor en miembro inferior
derecho con imposibilidad para la
deambulación, objetivándose en la
radiografía fractura de fémur derecho
y rotura del clavo endomedular
previo. El 11 de enero del 2007 es
intervenida por la rotura de la
prótesis.

Diagnosticada de cáncer de mama
derecha en 1993,tratado con cirugía
radical, radioterapia y tamoxifeno®
hasta 1998.
Progresión
ósea
nódulos
pulmonares infrapleurales y masa de
tejido blando subpectoral derecha en
marzo del 2005.
Progresión ósea con fractura de
fémur derecho en febrero del 2006,
con
colocación
de
un
calvo
endomedular y radioterapia.
En diciembre del 2006 progresión
ósea con metástasis múltiple en las
vértebras D11,D9 y D12, sacro,
iliacas, fémures y sexto arco costal
derecho.
Diabetes.

antecedentes personales

A pesar de todo lo anteriormente
mencionado,
lo que más la
imposibilita para realizar las AVD es
la refractura de fémur derecho que
tuvo el 8 de enero del 2007, puesto
que la paciente no puede movilizarse
por si sola.

Colon irritable, hernia de hiato y
osteoporosis.

FármacosOmeprazol®; Fraxiparina®; Seguril®;
Ibuprofeno®.

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Caso Clínico. Plan de cuidados de enfermería

Situación actual
En el postoperatorio la paciente
presenta una crisis bacteriemica, íleo
paralítico y hematoma en territorio
quirúrgico,
con
anemia
e
Insuficiencia cardiaca.
Tras varios días de hospitalización su
estado mejora, pero con respecto al
miembro inferior derecho, no se havisto mejoría alguna. No es capaz de
movilizarlo por si sola, a pesar de
que recibe rehabilitación todo los
días. El fisioterapeuta intenta que la
paciente se ponga en pie e intente
mantenerse en esa posición, pero no
lo consigue. MP, comenta “” no me
puedo marchar para mi casa en estas
condiciones, hasta que no me pongan
una persona que me ayude….””, ya
que su marido, no podráatenderla
solo.
Desde
su
llegada
al
hospital
(8/01/07), ha estado con una dieta
sin sal y sin azúcar aunque dice que
de vez en cuando las comidas saben
diferente, como si se equivocaran al
llevarle la comida. Antes bebía
mucho agua pero ahora solo bebe
aproximadamente 1-1,5 litros de
agua al día, casi siempre junto a las
pastillas que toma.
Dice que desde su ingreso su apetito
hadisminuido, pero que gracias a su
hija come bien porque ella se
preocupa mucho porque se alimente
bien. Recibe mucho apoyo de sus
hijos, están muy pendientes de ella.
A pesar de ser independiente para
comer
la
alimentación
se
ve
dificultada por la falta de piezas
dentales en el lado izquierdo de la
boca. Esto se suma a que de vez en
cuando le salen algunas “yagas” en la
boca.

nº

Lapaciente considera que tiene la
piel bien hidratada porque su hija le
pone crema hidratante aunque
comenta que hace poco tuvo una
pequeña ulcera en la talón que ya se
ha solucionado. Nosotros observamos
que tiene algo enrojecida la zona de
las nalgas.
Considera que tiene una buena
higiene, aunque seria mejor si se
pudiera bañar por si misma.
En cuanto a las deposiciones, la
paciente...