Cedula

Fecha:_____________________ Historia clínica N°___________
1. HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

Nombres:________________________________ Apellidos:___________________________
Teléfono_______________________Dirección:____________________________barrio____________________
Ocupación:_____________________________Teléfonoofic:_______________________dirección ofic________________________
Edad real:___________ edad aparente________ sexo F( ) M( ) religión_________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDADACTUAL:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. DATOS CLINICOS:
Sufridas o ha sufrido enfermedades venerias:_________________________cual?__________________________
Se expone mucho al sol?_____ por qué?____________________________________________________________
Utiliza protector solar?_____cuáles?__________________________________________________-
Has presentado este problema anteriormente?_____desde cuándo?______________________________________________________
Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas?_______________cuales?________________________________
Ha sido hospitalizado?_______ cuándo y por qué?_____________________________
Ha sufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______
Utiliza medicamentoactualmente?______ cual?_____dosis?______________ desde cuándo?_______

5. ANTECEDENTE FAMILIARES
Enfermedades Cardiacas: SI ( ) NO ( ) Enfermedades Renales: SI ( ) NO ( ) Enfermedades Digestivos: SI ( ) NO ( )
Enfermedades Circulatorias: SI ( ) NO ( ) Problemas de Azúcar: SI ( ) NO ( )
Problemas de tensión: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( )
Presenta Alergia algúnmedicamento?________ cual?____________________
Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( ) celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: SI ( ) NO( ) acné: SI ( ) NO ( )
Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )
6. HABITOS DE VIDA
Cirugías: SI ( ) NO ( ) cuáles?______________________________________
ConsumeAlcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )
Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día?_______________ consumes drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día?_____________________
Horas de sueño ____________Cosméticos de uso actual __________________________________________
Actividad física: leve ( ) moderada ( ) intensa ( )
7. DATOSGINECOBSTETRICA (si es mujer)
Fecha menarquia____________F.U.M________________
CICLOS: regula ( ) irregular ( ) duración:__________________
Dismenorrea______________ fecha de menopausia_________________________
Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos?__________ parto? SI ( ) NO ( ) cesaría? SI ( ) NO ( ) Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos? ___________
Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cuándo?___________dosis___________________
Se ha realizado tratamiento para este problema?______ le ha dado resultado________________________________
Fecha de última citología_____________________________
Fecha de la última mamografía______________________
Fecha del último examen ginecológico___________________________

8. BIOTIPO DE PIEL
Normal ( ) seca ( ) grasa ( ) mixto ( )
9. FOTOTIPO DEPIEL
Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueño ( ) amarrillo ( ) albino ( ) otros?__________________
10. PATOLOGIA QUE PRESENTA
Delgada ( ) levemente fina: ( ) Medianamente Fina: ( ) Muy Fina: ( )
Sensible ( ) porros dilatados ( ) gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( ) Muy Gruesa: ( )
Alteración por Hiperpigmentación...