Cefamicinasas Plasmídicas

Cefamicinasas plasmídicas
Las enterobacterias que carecen de un gen cromosómico blaampC , como K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella y P. mirabilis, pueden adquirir plásmidos que codifican una β-lactamasa de clase C (cefamicinasas plasmídicas)23. Sorprendentemente, dichas enzimas también se han identificado en especies en las que ya hay un gen cromosómico, como Enterobacter spp., C. freundii oE. coli. Se conocen desde 1989 e incluyen diversas familias, que pueden incluir diferentes alelos cada una: ACC, ACT, CMY, DHA, FOX, LAT, MIR y MOX. Las más frecuentes identificadas son FOX-5, CMY-2, ACT-1, AAC-1 y DHA-1. La mayoría son constitutivas, aunque algunas de ellas son de expresióninducible. Las cefamicinasas plasmídicas causan habitualmente resistencia a penicilinas, combinaciones deβ-lactámicos más inhibidores de β-lactamasa, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generaciones. Los carbapenems y las cefalosporinas de cuarta generación (como cefepima) no son hidrolizados de forma eficiente pero si aparecen mutaciones adicionales que causan pérdida de porinas, alteraciones de proteínas que fijan penicilinas (PBP), etc., también se observará resistencia a estos β-lactámicos.Además, la coexistencia en la misma cepa de plásmidos que codifiquen una (o más) BLEE causará resistencia a cefepima. Como en el caso de las cepas que producen BLEE, la multirresistencia es también más frecuente en las enterobacterias que producen cefamicinasas plasmídicas, por mecanismos similares a los descritos previamente. El incremento de la actividad de cefalosporinas de amplio espectro ycefamicinas con derivados del ácido borónico o con altas concentraciones de cloxacilina (250-500 mg/l, ambos inhiben las enzimastipo AmpC) es muy sugestivo de la presencia de una cefamicinasa plasmídica. Para la confirmación de la presencia de una enzima de este tipo se suele recurrir a la amplificación por PCR multiplex y posterior secuenciación24. Los microorganismos que producen estasβ-lactamasas tienendistribución universal, pero son menos frecuentes que los que producen BLEE. En España también son infrecuentes, aunque en un estudioreciente en Barcelona se ha observado un incremento de cepas con estas enzimas desde el 0,06% en 1999 hasta el 1,3% en 200725.
Muchos de los microorganismos productores de AmpC plasmídicase han aislado en pacientes hospitalizados, sometidos a cirugía, consituaciones de base graves (cáncer, inmunosupresión, trasplante, etc.) y que frecuentemente han sido tratados con cefamicinas o carbapenems.

Resistencia a carbapenems
La resistencia a carbapenems en enterobacterias puede deberse a la producción de carbapenemasas propiamente dichas o a la de enzimas que degradan o bloquean la acción de los carbapenems en asociación con otros mecanismos(fundamentalmente alteraciones de la permeabilidad). Ya se ha comentado esta última opción al hablar de BLEE y de AmpC (cromosómica/plasmídica). Las carbapenemasas propiamente dichas a veces sólo causan incrementos moderados de las CMI de carbapenems, por lo que, tal vez, su verdadera incidencia esté infravalorada. Aunque se conocen algunas carbapenemasas de clase A codificadas a nivel cromosómico (Nmc-A,Sme-1, Sme-2, Sme-3 e IMI-1 en Enterobacter cloacae o en S. marcescens), en los últimos años han adquirido mayor importancia las enzimas codificadas por genes plasmídicos, especialmente las de la familia KPC y, en menor medida, las GES. La especie en la que con mayor frecuencia se están observando es K. pneumoniae.
Las carbapenemasas de clase B o metalo-β-lactamasas (MBL) son por el momento, y enla mayoría de países incluido España, menos importantes que en P. aeruginosa u otros no fermentadores26. Las más frecuentes pertenecen a la familia VIM (v. más adelante). Muchos de estos aislados no son resistentes en sentido estricto (de acuerdo a los puntos de corte del CLSI), pero cuando se usa un inóculo elevado (108 cfu/ml) o cuando se expresan en cepas sin porinas, la CMI de los...