Certificado de ingresos y retenciones empleados 2014 1

Certificado de Ingresos y Retenciones
para Personas Naturales Empleados
Año Gravable 2014

Empleado

Retenedor

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones
5. Número deIdentificación Tributaria (NIT):

7. Primer Apellido

6. DV.

1

4. Número de formulario
8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

11. Razón Social

24. Cód. Tipo 25. Número dedocumento de identificación
de documento

13.

0 de ciudadanía.
Cédula
Periodo de la Certificación

30. de:

Apellidos y nombres

2014-01-01

31. A:

0

0

0

0

26. Primer apellido

27 Segundo apellido

28.Primer Nombre

29 Otros Nombres

32. Fecha de Expedición

2014-11-01

2015-03-11

34
Cód.

33. Lugar donde se practicó la retención

1

Bogotá

36. Número de agencias, sucursales, filiales osubsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan:

35. Cód. Ciudad/
Municipio

1

0

0

1

1

Concepto de los Ingresos

Valor

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

37
38
39
40
41
42Pagos al empleado (No incluya los valores de las casillas 38 a 41)
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período
Gastos de representación
Pensiones de jubilación, vejez oinvalidez
Otros ingresos como empleado
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41)
Concepto de los aportes

Valor

0.00
0.00
0.00
0.00

43
44
45
46

Aportes obligatorios por salud
Aportes obligatoriosa fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retención en la fuente por pagos al empleado
Nombre del pagador o agente retenedorDatos a cargo del empleado
Concepto de otros ingresos

Valor recibido

Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenación de activos fijos
Loterías,rifas, apuestas y similares
Otros
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)

47
48
49
50
51
52
53

Total retenciones año gravable 2014 (Sume casillas 46 y...