Certificado Medico 2013

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SAN JUAN DEL RÍO
DIRECCIÓN DE ASUNTOS ESTUDIANTILES
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS MÉDICOS

CERTIFICADO MÉDICO
CARRERA
DATOS PERSONALES
Sexo: Mujer

Nombre:
Fecha deNacimiento:

Hombre

Teléfono

Instrucciones:
El presente certificado es obligatorio para la inscripción del alumno.
Favor de no dejar espacios vacíos.
Debe ser llenado por un médico, decualquier institución pública o privada
Se debe entregar en el Departamento de Servicios Médicos de la UT SJR el día de tu inscripción
En caso de dudas acudir al Departamento o llamar alteléfono: 129 20 00 ext. 229
Ubicación del Departamento de Servicios Médicos: Edifico H (interior de la Biblioteca)
Horario de atención: lunes y viernes de 08:00 a 16:00 hrs Martes; miércoles yJueves de 9:00 a 20:00 hrs
Gracias

Antecedentes Heredo Familiares
ENFERMEDAD
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Cáncer
Infartos
I
Insuficiencia
fi i
i renall
Otros (especifique):FAMILIARES
PATERNOS
SI
NO

Antecedentes Personales Patológicos

FAMILIARES
MATERNOS
SI
NO

ENFERMEDAD

Si No

TRATAMIENTO

Asma
Convulsiones
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
InsuficienciaRenal
O
Otros
(
(especifique):
f
)

Institución Tratante:

Antecedentes Personales No Patológicos
SI

Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadicción
Ejercicio

NO

Antecedentes Gineco Obstétricos
Embarazoactual

Si No

Institución Tratante:

Grupo y Tipo de Sangre:

ANTROPOMETRÍA Y SIGNOS VITALES
Peso
Glucosa

Talla

I.M.C.:

T/A

F.C.

Inspección General:
SI

NO

Observaciones:

Lentesplantillas
Aparato Auditivo

EXPLORACIÓN FÍSICA
Cráneo

TRATAMIENTO

Cabeza y cuello

Ojos
Nariz
Boca
Cuello
Simetría

Tórax

FC:
FR:
Ruidos Cardiacos
Ruidos Pulmonares
Soplos

AbdomenExtremidades

Simetría
Acortamientos
Malformaciones
Manos
Pies
Soplos

DIAGNÓSTICOS

Comentarios Adicionales:

Nombre y Firma del Médico
Cédula Profesional
Lugar y Fecha de elaboración