ciencias

 

 

 

 
El
 presente
 cuestionario
 es
 sólo
 de
 
REFERENCIA
 para
 revisar
 el
 tipo
 de
 
preguntas
 que
 tendrá
 que
 contestar
 en
 el
 
cuestionario
 en
 línea.
 

 

Cuando
 Usted
 agende
 una
 cita
 vía
 telefónica
 se
 le
 proporcionará
 
un
 número
 de paciente
 y
 contraseña
 para
 contestarlo
 en
 línea.
 
Puede
 acceder
 al
 cuestionario
 desde
 la
 siguiente
 dirección:
 

 

www.mareo.com.mx/cuestionario
 

 

Centro de Vértigo, Mareo y Trastornos del Equilibrio
Nombre: ___________________________________ Edad: _______ Fecha: ___________
Dirección:___________________________________________ Teléfono:______________
Correo Electrónico: _________________________________________________________
Ocupación actual: __________________________________________________________
Nombre, dirección y correo electrónico de los médicos que desee Ud. que reciban copia de su
valoración:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Favor de responder las siguientes preguntas lo más completo posible. FAVOR DE TRAER
ESTE CUESTIONARIO EL DIA DE SU CITA. Las preguntas que conteste SI, favor de dar
más detalles. Sabemos que este cuestionario es extenso, pero llenado de manera adecuada nos
permitirádedicar más tiempo a su problema en específico en vez de estarle interrogando todos
estos detalles el día de su cita.
Describa su problema principal o la razón por la cual acude a consulta:

Describa en detalle las circunstancias y la fecha en que inicio su padecimiento así como sus
síntomas iniciales. ¿Hubo alguna situación de estrés o ansiedad relacionada con el inicio del
padecimiento?Si Usted ha tenido episodios agudos e intensos de vértigo o mareo, favor de describir un episodio
típico con el mayor detalle posible y describa la frecuencia y duración de estos episodios.

¿A qué le atribuye Usted la causa de su padecimiento?

1. Favor de marcar cuales de los siguientes síntomas caracterizan su padecimiento. Indique
la severidad de los síntomas con 2 (severo), 1(moderado) o 0 (ausente). Indique con
un 0 si no tiene alguno de estos síntomas.
A. Sensación de inestabilidad
( ) Problemas al caminar
( ) Falta de equilibrio
( ) Caídas
B. Sensación de movimiento de lo que le rodea o de su persona
( ) Rotación (sensación de giro, de que cae continuamente o que las cosas dan vueltas)
( ) Movimiento lineal (Sentir como si lo empujaran o lo jalaran por detrás)( ) Inclinación (Sentir que el piso se encuentra inclinado)
C. Sensaciones no asociadas con el movimiento de su ambiente
( ) Sensación de que se va a desmayar o presión arterial baja
( ) Sensación de estar flotando
( ) Sensación de estar caminando en algodón o nubes
( ) Sensación de que su cuerpo oscila
( ) Sensación de giro dentro de su cabeza
( ) Miedo o el evitar en lo posible estar enlugares públicos
D. Síntomas asociados
( ) Sudoración
( ) Nausea
( ) Vómito
( ) Malestar general
E. Problemas de la visión
( ) Visión doble
( ) Visión borrosa
( ) Luces o flashes
( ) Problemas para enfocar los objetos cuando camina o viaja en auto.

2. Indique que tanto influye lo siguiente en su mareo o inestabilidad al caminar:
Marque sólo una respuesta por cada pregunta
Nunca
Aveces Casi siempre
Girar en la cama, agacharse o girar la cabeza hacia arriba
Pararse
Movimientos rápidos de la cabeza
Caminar en la oscuridad
Caminar en superficies irregulares (pasto, arena, etc.)
Sonidos fuertes
Toser, estornudar, hacer esfuerzo, reírse, inflar globos.
Movimiento de los objetos de su entorno
Mover sus ojos sin mover la cabeza
Lugares amplios y abiertos
Túneles,...